经方的合方运用思路

近年来，受黄煌教授方证体质观的启发，笔者以桂枝汤或其类方配合其他经典名方治疗多种慢性顽固性疾病，取得了较好的临床疗效，下面将部分案例与体会介绍如下：1、桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤——治疗哮喘陈庆琳，女，49岁，南京人。2008年3月9日初诊。哮喘反复发作十余年，长期用“氨茶碱”，近加重1月，西药不能控制。病人面色紫暗，目睛突出，形体肥胖（曾是运动员，体格健硕，病后体重增加十余公斤），胸闷，喘憋，夜间难以平卧，咳嗽甚，喉间痰鸣，心烦，恶寒多汗，手足冷，便干，大便无力，皮肤干燥，下肢肌肤甲错，下肢拘挛。舌紫暗，苔白腻，脉浮弱。处方：桂枝10g，白芍10g，川朴10g，杏仁10g，制半夏15g，苏梗10g，茯苓15g，炙甘草5g，生姜6片，红枣6枚。五剂。2008.3.17复诊：述服上方一剂喘即平，可以平卧安睡，自己已停服“氨茶碱”，汗出较前减少，恶寒止，喉间哮鸣音明显减少，大便已不干，舌暗，苔转薄白，脉弦寸弱。上方半夏减至10g，又连续服用14剂后发作完全控制。2、桂枝汤合半夏厚朴汤——治疗过敏性鼻炎曹某某，女，7岁，四川绵阳人，2008年5月28日初诊。患者晨起喷嚏频作4年，每遇粉尘、寒冷空气刺激后尤为明显，到处诊治疗效不显。平素汗多，手足易凉；食欲欠佳，胃口不开；睡眠正常，二便尚好。查：体型中等，肤色偏白，触诊手凉，舌质淡红，舌苔中根白腻，脉滑。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，清半夏10g，茯苓10g，川朴10g，苏梗10g，生姜3片，小红枣5枚，五剂，水煎服，每日一剂。二诊（6月8日）：患者电话告知，五剂药后喷嚏明显减少，好转近七成。嘱上方再进，每剂服2天。药后患者病情大有改善，随访至今，未见复发。3、桂枝汤合四逆散、黄芩汤、四妙散——治疗慢性腹泻张某某，男，21岁，河北唐山人。2010年4月7日初诊。患者腹泻一年余，每天4次左右，平时脐下二寸部位腹痛，痛则欲泻，多于半夜至凌晨发作。同时自觉乏力，尾骶部酸胀，睾丸胀痛，打喷嚏时也会牵扯到，阴囊潮湿，受凉后阴囊紧缩，阴部抽痛，需要下蹲按揉一会症状才能缓解。口干，心烦，小腿酸胀无力，怕阴冷，喜阳光，后背拔罐时呈紫色痕迹。察患者体格较壮，肤色黑暗，掌色暗紫，平时少汗，舌淡紫，苔根黄腻，偏干，脉沉而细弦。处方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，枳实12g，黄芩10g，苍术15g，黄柏10g，生薏仁15g，川牛膝15g，生姜5片，红枣3枚。复诊时患者告知：第一天服完药后腋窝开始出汗，第二天轻微运动就能出汗了。服完5剂药后便前腹痛明显缓解，大便转为每天两次，早晚各一次，凌晨不再腹泻。其他症状不缓。遂改用桂枝加芍药（附子）汤合四妙散、内补当归建中汤：肉桂10g，白芍20g，炙甘草6g，当归10g，熟附子10g，苍术30g，黄柏10g，生薏仁15g，茯苓15g，川牛膝15g，生姜5片，红枣3枚。五剂药后自觉身体与手脚的冷感明显好转，大便一天2次，基本成型，便前腹痛已消，唯小腹还有轻微的不舒服或发胀感，身体乏力减轻，尾骶部酸胀感觉减轻，所有的症状都减轻了很多，表示非常感谢。4、桂枝加芍药汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、四妙散——治疗阴囊湿疹黎辉，男，33岁，南京人。2009年4月10日初诊。主诉大腿内侧与外阴皮肤潮红，阴囊湿痒一月余，伴盗汗，小便黄赤。患者体格较壮实，肤色偏暗，长期坐着工作，经常饮酒应酬，生活不规律，主食吃得很少。因为电话诊治，故舌脉不明。处方：桂枝5g，赤芍10g，煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎），丹皮10g，茯苓10g，苍术15g，黄柏10g，生苡仁30g，川牛膝10g，土茯苓30g，生姜3片，红枣3枚。服药10剂后阴囊湿痒、盗汗、小便黄赤等情况消失，但外阴潮红现象减轻。原方又服10剂后来电话告知：效果非常好，已基本痊愈。5、桂枝汤合玉屏风散——治疗蛋白尿、血尿张某，男，30岁，河南平顶山人。2008年1月2日初诊。患者于七年前体检时发现蛋白尿，当时无任何自觉症状，未治疗。一年前开始出现乏力，头昏目胀，手胀，腰酸。半年前就诊于某西医院，诊断为蛋白尿待查。给予洛汀新口服，但尿蛋白检查仍时消时现，尿常规多次检查异常：RBC25～150，尿蛋白定性（+～＋＋）。就诊时主诉：腰酸时作，劳累后加重；易疲劳，怕冷，多汗，头昏胀，项强，目眵多；小腹连及腰部有冷感，足底胀；大便偏稀，小便黄，有灼热感。患者体型壮实，但面色偏黑无光泽，双下肢不肿；舌淡紫，苔薄，脉尺弦。当时认为病属中焦虚弱，兼夹肝经湿热。故用了小建中汤与龙胆泻肝汤的合方。结果服药七剂后症状改善不明显。复诊时又详细询问了患者的症状，诉平时怕风冷，头中有发空感觉，不能久视。仔细体会脉象，发现浮细无力。认为营卫两虚，清阳不升当属主要问题。随改用桂枝加葛根汤合玉屏风散加味，处方：桂枝10g，白芍12g，葛根20g，炙甘草5g，生黄芪20g，白术10g，防风10g，当归10g，黄芩10g，生姜3片，小红枣4枚。5剂。另：补中益气丸，每次8粒，每日2次。结果复诊时患者非常高兴，诉汤药口感甚好，体力明显改善，两天前爬长城都不觉疲惫，项强已松，头中发空感觉消失，腰酸减轻，大便成形。已停用西药。见其面部黑气已退，光泽重现，舌淡，苔薄，脉较前有力。复查尿常规：RBC50，尿蛋白定性（－）。后以此方为基本方，每日一剂或两日一剂坚持服用两个多月后，于2008年5月23日复查尿常规全部正常，面色与精神状态与初诊时判若两人。嘱坚持服药一年，以巩固疗效。6、桂枝汤加龙骨牡蛎汤合选奇汤、玉屏风散——治疗顽固性失眠朱某某，男，50岁，中学老师，北京丰台区人。2008年2月20日初诊。患者失眠史十多年，近一年来失眠情况加重，入睡难，每夜最多睡1～2小时，用过大量中西药物，效果始终不明显。就诊时愁眉苦脸，一脸憔悴，不修边幅，对治疗毫无信心。当时观察到患者面色无华，黄暗，鼻头暗红，有疖疮，疼痛，已很长时间；平素汗多，复视二年余，鼻塞流黄涕，受凉后加重，偶有头疼；心烦，胃口尚好；下肢发凉，大便易稀，容易小腿抽搐。舌质淡红，舌苔根薄腻，脉浮大少力。有鼻窦炎及鼻息肉手术史。处方：桂枝加龙骨牡蛎汤合选奇汤加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，防风10g，羌活6g，黄芩12g，清半夏10g，生黄芪10g，茯苓12g，葛根15g，生姜3片，小红枣5枚，5剂，水煎服，每日一剂。2月27日复诊时患者非常高兴，因药后每夜已可入睡4～5小时，视力改善，黄涕减少，鼻上疖疮肿消痛止，小腿抽筋止。上方去葛根，加白术10g。再服七剂。因路程较远，自已连续服了10剂，于3月12日再次复诊，已判若两人，神清气爽，理了发，面色红润，喜笑言开。述服药10剂每夜已能入睡6～7小时，复视好转，鼻塞、黄涕减少，脚不凉，大便成形。在原方基础上加防风、丹参、银花。嘱视情况间断服药。后随访称：劳累后失眠时有反复，但服用本方一二剂即能改善，十余年失眠顽疾告愈。7、桂枝汤合导痰汤——治疗中风后遗症顾某某，男，48岁，南京人。2009年8月6日初诊。患者于2009年初中风（脑血栓），经西医治疗后病情控制出院，但后遗语言口齿欠清，反应不灵敏，脸部麻木，耳朵有不舒服的折叠感，晨起目多眦，牙龈出血，口中粘而不清爽，清晨小便较黄，髋关节紧张感，大腿肌肉僵硬，活动欠利，动作缓慢。曾采用中医汤剂与针灸治疗，但效果一直不显著。就诊时了解到患者为中学体育教师，患病前运动量较大，出汗多，运动出汗后常洗冷水澡。身高1.8米左右，体格壮实，但肤色黄暗，无光泽，表情淡漠，舌淡而胖，苔薄白，舌尖微向左歪，脉浮而软。处方：桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，炙远志6g，清半夏15g，茯苓20g，陈皮6g，连翘15g，枳实6g，姜竹茹15g，天南星6g，石菖蒲15g。患者服上方12剂后自觉口水特别清爽，脸部麻木感明显缓解，特别是耳朵折叠感明显改善，其他症状不消。改用桂枝加龙骨牡蛎汤合导痰汤：桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，煅龙牡15g，生黄芪15g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮6g，枳壳6g，天南星6g，连翘12g，天麻10g。又服12剂，自觉效果非常明显，髋关节紧张明显缓解，大腿肌肉僵硬开始松解，清晨小便很清。在此方基础上略有小变动，坚持服药半年后，除天气变化时有肢体不适感外，所有症状基本消失，反应灵敏，入冬也不再怕冷，夏天也不再怕空调，睡眠与食欲均正常，自觉体质明显增强，已正常上班。后改用桂枝加黄芪汤与五苓散、当归芍药散的合方，两日一剂善后。8、桂枝加葛根汤合四妙散——斑秃郑某某，男，32岁，北京人。2010年５月11日初诊。发现后头一处斑秃如一元钱硬币大小已一月，平素自觉腰腹部有冰凉感，腿酸，运动后加重，项强，梦中心悸，便稀，喜甜食，舌淡红，苔根白腻，脉浮弦略滑。处方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草5g，葛根15g，苍术15g，黄柏10g，生薏仁15g，怀牛膝15g，生姜3片，红枣5枚。服药十剂后来邮件称：汤药非常有效，原本梦中心悸的感觉消失了，腿也不那么酸了，头上的斑秃也基本好了。只是腰腹仍冰凉，大热天睡觉也要盖被子。嘱继续服用原方。9、桂枝加芍药汤合保和丸——治疗口腔溃疡侯百川，男，34岁，北京人。2010年1月13日初诊。患者近两年来经常出现口腔溃疡，平素口中粘，齿衄，汗多，矢气秽，手足冷，双脚大趾感觉拘紧不适，唇色紫红，舌红赤紫，苔薄白，脉浮。身高中等，体型偏瘦。面色无华，经常感觉乏力，精神萎靡，工作效率不高。处方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草5g，清半夏10g，茯苓10g，陈皮6g，连翘15g，神曲15g，焦山楂15g，生姜3片，红枣3枚。5剂。1月20日复诊面色明显改善，主诉口腔溃疡消失，口臭减轻，盗汗止，双脚大趾有通开的感觉，乏力感明显减轻，工作精力增强，舌红，苔薄，脉浮。要求再配十四剂。嘱症状减轻后减量或间断服。10、桂枝加芍药汤合保和丸——治疗慢性湿疹崔××，女，11岁，河北廊坊人。2007年12月12日初诊。患者因反复发作牙龈肿痛一年来就诊。当时观察到患者皮肤白，体形偏瘦，手足非常冷，掌色紫暗，但唇红，左上牙龈处高肿明显，口臭，同时发现其双上肢肘关节外侧部位各有一约4×4cm2大小，左小腿外侧前缘有一约5×8cm2大小，右小腿外侧后缘有两块约3×4cm2大小皮疹，皮肤增厚，暗红色，有明显抓痕，少量血痂与渗液。舌质红，舌苔薄白而干，脉浮滑。问诊了解到患者平素出汗很多，经常胃痛，但可自行缓解，皮疹瘙痒难忍，夜晚入睡后加重，影响睡眠，胃口尚好，喜甜食，二便正常。当时家长只要求为其治疗牙病，因皮肤病正在某院皮肤科诊治，已辗转就诊于数家医院疗效不显，同时也正在服汤药（察汤剂多为清热燥湿，祛风止痒类药物）。随告知牙龈肿痛与皮肤病为同一问题，嘱只服一种汤药，牙好了，皮肤病渐渐也会好。处方：桂枝6g，白芍12g，生甘草6g，神曲15g，焦山楂15g，茯苓10g，清半夏10g，陈皮6g，连翘15g，黄芩10g，生姜3片，小红枣4枚，5剂，水煎服，每日一剂。一周后复诊述：服上方一剂后齿龈肿痛即减轻，五剂后完全消肿，口中异味消失，出汗明显减少，皮疹瘙痒感缓解。又服14剂后，四肢皮疹面积明显缩小，尤以上肢明显，已消退近七成，色转淡红，瘙痒继续减轻，夜间时磨牙，出汗仍偏多。原方去陈皮，加煅龙骨15g，煅牡蛎15g，厚朴10g，苏梗10g。又服20剂后，牙龈肿痛再未发作，两肘皮疹完全消失，双腿皮疹仅留极少皮损。又服药15剂后皮疹完全消失。随访一年未复发。体会：以上案例均是以桂枝汤或桂枝加芍药汤为基本方，配伍其他名方所治愈的病例。这些病例的共同特点是：1、病程长，反复不愈；2、外观体形上有壮实者，也有瘦弱者，但均面色暗而无光泽，舌色多淡暗，少数舌红；3、全身疲劳，精力不足；4、入冬手足冷，或易出汗，或怕风冷，受寒易腹痛；对粉尘、寒冷刺激敏感，容易喷嚏；5、不喜冷饮，大多喜欢甜食；6、大便偏稀者多；7、有太阳膀胱经部位的疼痛症，小腿易抽搐；8、脉象多浮而细，或浮大无力；9、生活习惯不良，如久坐少动、经常聚餐大量饮酒，汗出洗冷水澡，或冷水洗头，熬夜，工作劳心，长期主食量不足等情况。以上特点均为桂枝汤（中焦虚弱，阴阳营卫两伤）的体质特征。这种体质的形成，有的是先天的，正如黄煌教授在《中医十大类方》一书中所描述的：“体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细……”也有后天形成的，故“壮士”也有，多因长期摄生不当，由壮士变成了“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”。这类体质状况的人，如果感受了其他外邪，或饮食失宜，或情志不调等，所形成的疾病往往反复难愈，呈慢性过程，治疗上如果不兼顾体质，单一治病，很难取效。所以通常要在桂枝汤及其加味方（桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加大黄汤）、中虚者在桂枝加芍药汤（小建中汤、内补当归建中汤）的基础上配合相应的治病方剂同用，才能取得满意的疗效。近年来，本人临床经常合用的方剂主要有半夏厚朴汤、黄芩汤、四逆散、保和丸、四妙丸、玉屏风散等。具体运用情况见下表：合用方方源兼夹病机兼病兼症半夏厚朴汤《金匮要略》痰气交阻慢性腹泻、哮喘，表现为胸闷，咽中痰阻感，气喘，腹胀，情绪波动易腹泻，食欲差黄芩汤《伤寒论》胆热腹痛，腹泻，口干四逆散《伤寒论》阳郁汗原多后少，腹胀，腹泻，脉伏桂枝茯苓丸《金匮要略》下焦瘀血小腹会阴部疼痛，痛经导痰汤《传信适用方》痰蒙清阳失眠，头晕，心悸，言语不清玉屏风散《医方类聚引究原方》表虚失固乏力，多汗，怕风，鼻塞清涕选奇汤《兰室秘藏》膀胱经郁热鼻塞脓涕，前额或眉棱骨痛，后项痛保和丸《丹溪心法》食积口臭、口腔溃疡，牙龈肿痛，矢气臭，唇周、前额部位的暗红色痤疮、四肢阳明经部位的皮疹四妙丸《成方便读》下焦湿热下肢酸软无力，溲黄，阴部皮肤潮红湿痒，脚气，苔根黄腻除以上述方剂外，与桂枝汤配合同用的处方还有很多，尚需大家临床慢慢摸索体会，特别是与桂枝汤有交叉药的方剂更应关注。