精神病：特定技术的问题
精神病：特定技术的问题
作者：De Masi
意大利米兰精神分析协会会长，米兰训练机构主席，著名精神分析家
（1）精神病
我用“精神病”一词来表示这种严重的精神障碍形式，主要表现在年轻人中，但在儿童，青春期或中年时期也不罕见。过去，这种疾病的后果是如此严重，以至于精神科医生治疗了名为“老年痴呆症” （Kraepelin 1883）和精神分裂症的疾病。（布鲁勒（Bleuler）1911）。除其令人震惊的症状外，精神病还因其病程而令人恐惧，因为它看到患者的精神和关系能力逐渐下降，他的命运不可避免地是避难所，有时终其一生。还报告了精神病自发恢复的情况，克雷佩林本人也以这种方式发展了相关病例。1838年，英国贵族约翰·佩尔西瓦尔（John Perceval）在他的一本著作中写到了自己陷入精神病，被限制在庇护中以及随后的康复中。
今天，由于药物的可获得性，精神病的临床状况已经发生了很大变化。这种疾病不再必然会不可避免地发生慢性病，而是由反复发作的严重发作组成。尽管这并不意味着康复，但可以达到一种平衡，使个人的生活可能并不特别令人满意，但至少没有被制度化。如今，精神卫生专业人员会在疾病的第一个迹象时介入，如果无法避免住院，那只是短期的；此外，精神药物至少可以暂时用于终止疾病进程。得益于训练有素的医疗团队，可以防止病情恶化并发展为慢性形式的精神恶化。如前所述，当前的精神病病程是间歇性疾病，危急发作与幸福期交替出现，在此期间社交接触和关系技能受到限制。过去的精神病专论中描述的更为严重和终生的临床表现，在住院的漫长时期中清楚地体现出来，如今已很少见，实际上已经完全消失了。
过去，患者的退行当然部分是由于住院时间延长：与健康人群的隔离时间过长，加上治疗护理不成功，这意味着可以自由控制精神病特有的破坏性装置。有时，可以通过定期将患者转移到护理效果较差的医院来辅助退行：而初次入院是在可以提供重症精神病治疗的环境中，如果复发，患者将被转移到专业化程度较低的医院，病情延长隔离有利于患者的退行。
如今，精神病患者不仅可以及早接受护理，而且其护理计划还超出了临床表现：一个专门的团队负责对症状学以及可能导致疾病的环境和家庭因素进行护理。在意大利，尤其是自精神病医院关闭以来的过去几十年中，人们做出了巨大的个人和团体努力，以阻止疾病继续发展并使患者重新融入社区。
在疾病过程中，心理治疗是必不可少的。从第一集开始，患者的命运将取决于精神科医生和护理团队的方向。如果精神科医生的取向是生物学的，那么精神药物将成为治疗的基石。精神药物肯定对减轻或抑制更明显的症状（即幻觉和妄想）非常有帮助，但仅限于治疗症状，而不是引起疾病的原因。有时，由于迫切性焦虑的原因，患者会断然拒绝服药，而当他同意服药时，他往往会感到被动。与任何药物治疗一样，患者期望“治愈”而不必了解其治疗方法。
如果患者在心理动力定向小组的照顾下，则最初的护理将不限于开精神药物：在这种情况下，医生在可能的情况下更愿意进行对话，他会建议心理治疗路线并将患者转介给患者。同事通过个人分析和治疗工作接受了此任务的培训，使他能够理解并与精神病患者进行交流。
（2）特定的技术
弗洛伊德提出了一种治疗神经症的理论和技术，但不相信基于移情分析的相同技术可以用于精神病患者的治疗。根据他的思路，神经症患者正在使用一种复杂的事物，即与精神的其他需求（通常具有道德性质）冲突的想法或愿望，最终被无意识的，压抑的表现压制。作为痛苦的症状。在整个治疗过程中，患者与分析员在迁移过程中重温了这种冲突，并发现了他的复合体的童年起源。这导致人们对他的无意识功能有了更多的了解，从而消除了神经症。
弗洛伊德的想法是，无法分析精神病患者，因为他们无法发展移情。尽管弗洛伊德多次回到精神病的问题，但是没有系统地研究它，但在他的生命的最后阶段，弗洛伊德描述了几种防御机制，例如否认和分裂，这为理解在精神病和倒错机制中的后续发展铺平了道路。同时，他鼓励和支持与亚伯拉罕和费伦奇等精神病患者一起工作的学生，以期希望能开发出一种有效加深对精神病的理解和治疗的理论。
第一批对精神病进行分析治疗的分析家不能不参考弗洛伊德的神经症模型，尽管最好超越这一参考框架：尽管这并不容易，但是考虑到我们今天还没有全面的研究，了解疾病的起源（生物学，环境，心理）或其发展。如果我们检查精神分析文献，我们可以发现针对精神病患者的关于康复的分析疗法的结果尚不清楚。例如，我们不知道这些所谓的回收是有效的，还是仅仅是暂时的缓解。但是，似乎完全恢复的案例很少（Mariotti 2000）。
如前所述，心理分析技术是临床工作的基础，在于分析家了解患者心理状态的能力，以描述患者的经历，从而激活其对心理过程的理解。为了实现这一目标，弗洛伊德努力减少防御，特别是审查和压制，他试图使患者更加了解隐藏在苦难根源中的真相。
我们的心理功能是基于我们使许多情感感知无意识的能力；例如，梦的工作使我们能够执行复杂的操作，以便理解和赋予我们所经历的外界意识的意义。类似地，在分析工作中，压抑得到了解决，使我们能够通过联想追溯经历的情感现实。
不幸的是，精神病患者无法完成这项工作，因为他的情绪和冲突无法通过压抑来解决，他的感知和知识工具已经被扭曲和消灭。这就是为什么需要不同于神经症患者治疗的技术和方向的原因。
精神病状态的分析理论具有连续和不连续的疾病解释模型。连续的假设（客体关系学派为代表）呈现精神病开发为在正常发育和神经症的工作机制的结果，而在不连续的假说（弗洛伊德和拉康为代表），精神病表示与正常的思想的功能和情感，这是由完全不同的心理过程所取代，这是我们仍知道的相对较少（伦敦，1988年）。
连续或统一的假设旨在使精神病学和神经症的分析理论保持联系，并倾向于将精神病学行为解释为无意识地源自与神经症患者性质相似的精神内冲突。相反，不连续的理论是特定的，基于这样的假设，即精神病是与被压抑的无意识无关的独特疾病，这就是我选择的取向。
对于连续模型，妄想经历源自心理冲突，因此发生在控制正常人和神经症患者心理生活的无意识功能水平上。例如，Caper（1998）声称无意识的妄想幻想可以逐渐转变为正常的无意识幻想。
相反，通过假设神经症和精神病之间存在明显的鸿沟，不连续的理论认为，回撤是一种分离的经历，在心理学界既不可整合也不可改变。即使患者出现某种程度的意识，也不会与妄想信念接触。
施莱伯总统（1903年）的回忆录中有一个明确的例子，说明为避免这种错觉而进行的判断分离。尽管Schreber能够理解其他患者的精神状态，但他并不关心自己。他表示如下：“我完全意识到其他人可能会以为我是病态自负；我非常清楚，这种将一切与自己联系起来，使发生的一切与人联系的趋势是精神病患者的普遍现象。
他补充说，这可以解释：“但就我而言，恰恰相反。自从神专门与我进行神经接触以来，我在某种程度上成为了神，他是唯一的人类，或者仅仅是一切转身，所发生的一切都必须与之相关的人类”（第276页）。
如前所述，在精神病患者中，患者很大程度上没有意识到与这种病理过程有关的危险精神状态。一旦启动，该过程就会产生难以逆转的变化，这些变化会麻痹或破坏对心理真理的认识。分析技术问题的复杂性在于以下事实：精神病与动态无意识无关，而是一种更基本的心理功能形式，会导致患者在意识之外扭曲其思维功能。精神病患者破坏了使他的潜意识了解心理经验的工具。他无法无意识地压制和处理体验内容（他无法“做梦”），因此无法从无意识的工作中受益。
因此，分析家无法对精神病患者使用与对神经症患者相同的方法；他必须“忘记”从个人分析，与其他患者的临床实践以及与同事的讨论中学到的知识。
分析家必须意识到这些患者没有象征思想。他们无法通过使用情感来理解心理现实，无论他们是有意识的还是无意识的，他们的大脑都充满了感官元素，这些情感元素随后会支撑幻觉和幻觉的发展。这些具体的感官元素通过侵入和支配精神过程并通过感官“渗透”思想来消除内部心理世界。精神病梦不属于符号处理，而是获得了一些具体的感官事实。
我想在此说明我相信精神分析在治疗精神病方面遇到很大困难的几个原因：
·精神分析疗法是围绕与神经症有关的问题而建立的，长期以来，精神分析师试图使用与神经症相同的方法来治疗精神病。
·精神病患者的报酬不是很高：他们经常复发，并且往往使治疗师望而却步，他们期望病情会稳定下来，例如神经系统疾病。
·通常，不可能仅在双重环境中治疗精神病患者。处方药物时需要与精神科医生合作，并需要与诸如家人的支持人员进行患者的额外分析生活。
·精神病患者的分析技术非常特殊。在这个问题上，Rosenfeld（1987）坚持认为，分析家应该从头开始学习如何治疗精神病患者，因为对于“正常”患者的治疗所学的知识不能与精神病患者一起使用。分析家甚至应该考虑通过特定的培训来获得新的治疗技能。
·分析家在接受心理治疗之前，应该对他们有一定的了解；自然地，在医疗机构负责这类患者后，更容易获得该知识。
（3）边缘状态与精神病
我将不讨论这两种综合症之间的临床差异，而只提及边缘状态和精神病共有的几种心理病理结构，这些结构是由于潜意识功能（尤其是情绪意识）的恶化所致。
神经症是动态无意识运动功能失调的结果，而临界结构则来自对情感接受无意识的改变：也就是说，象征着情感，理解和调节情绪的心理装置。在精神病中观察到了类似的扭曲，但结果却有所不同，在这种情况下，无意识的交流功能由于单一主义和宏大世界的侵入性而不断削弱或完全消失，从而使自身与外部现实的感觉隔离开来。
边缘症状学的所有表现，例如在极端依赖和脱离关系的时刻不断波动，使人想到在童年和青春期完全缺乏那些有利于象征发展和控制情感状态的过程。患者被无法描述或理解的暴力情绪所支配，更不用说处理了；换句话说，基于压抑的无意识没有得到结构化。通常，可以确定该疾病是在儿童期持续的创伤之后发展的，而在精神病状态下，并非总能追踪到此类证据。 在精神病中，由于各种原因，一个人与情感关系世界脱离和孤立的过程被执行，并创造了一种取代与现实世界接触的心理结构（人格的精神病部分）。
在对边缘和精神病患者进行分析的过程中，问题不仅仅在于使潜意识失去知觉，而在于培养患者最初想要的直觉能力。这是一项艰巨的工作，因为这些患者无法使用能够使直觉了解心理事实的联想思想。
无意识的情感接受功能类似于隐性知识：其功能与过程记忆相同，这对于关系和情感体验是必不可少的。对于注定要处于临界状态的患者，这种能力从一开始就受到损害，而在精神病患者中，这种能力会因病态发展的心理病理结构（如妄想）而逐渐恶化。另一个区别是，精神病患者的健康部位与健康部位之间的区别更加明显，疾病的进程取决于精神病部位侵袭和殖民健康部位的能力。在边缘患者中，冲动性，自我毁灭性表现以及情绪状态和眩晕状态交替出现占主导地位。
注定要成为精神病患者的患者从小就生活在与现实脱节的撤退中，在那里他建立了一个具体的幻想和图像世界，消除了使他能够理解心理现实的情感功能。在心理戒断中进行的心理操作未遵守正常心理处理的规则；例如，他们不能被压抑或“梦”为思想。治疗中的一个问题是，患者通常不会告知撤回中发生的操作，因为他理想化了这些操作，并且没有意识到其致病力。因此，他无法预见其后果，其中包括产生错觉的可能性。
最初，这些精神病性过程会产生令人愉悦和令人兴奋的精神状态，但随后，当该过程失控时，它们会产生扭曲和令人沮丧的感觉，例如患者感到自己是目标的幻觉。
在边缘患者中也存在这种用感觉兴奋代替思想的经历，但是程度较轻。后者在各种精神状态中来回波动，而精神病患者则走的是一条不可逆转的道路。
边缘病人无法控制自己的情绪，他们甚至无法理解情绪，必须将情绪驱散以减轻其焦虑感；另一方面，精神病患者往往会自我隔离，将自己的身体用作刺激的来源，并将宏伟的幻想世界视为真实世界。
如前所述，分析治疗的一个目标是发展患者的自我意识和情绪功能。因此，重要的是要准备一个特定的环境，以发展患者从未生活过的这些经验。换句话说，必须通过与新对象（分析师）的关系来帮助分析者建立真实身份。