国医大师程莘农辨治痛症经验
程莘农 国医大师
国医大师程莘农院士从医70余年，辨治思路缜密，诊治痛症颇有特色。他认为中医从古到今对疼痛的认识都比较直观，主要指症状而言，常把身体内外产生的一种难以忍受的苦楚称作疼痛，虽然有各种不同证型的疼痛，但通称为痛症。针灸治疗疼痛优势明显，除各种急性疼痛外，临床主要用于急性组织损伤消退后的持续疼痛，或反复发作的慢性疼痛，多见于某脏器或某一处软组织慢性劳损性疾病。程莘农认为这些慢性疼痛多数本身就是主症，也是一种疾病，如关节痛、颈肩痛、腰腿痛、三叉神经痛、偏头痛等，但不能把慢性疼痛简单地看作是其他疾病的症状。
疼痛有寒热虚实之分，如《证治准绳·杂病》所说：“暴痛多实，久痛多虚，高者抑之，郁者开之，血热者凉血，气虚者补气，不可专以苦寒泻火为事。”临床治疗时，应根据不同的病因采取相应的治疗，才能收到事半功倍之效。现将程莘农痛症诊治要点分述如下。
分清部位
程莘农认为诊治时应首先根据疼痛部位判断属于哪一个经络或脏腑。“经络所通，病候所在，主治所及”，各经脉病候与其经脉循行特点密切相关。只有熟记经络循行，认清病候归经，才能够准确地进行经络辨证，辨别归经。通过分析，判断病在何经、何脏（腑），据此进行处方配穴，或针或灸，或补或泻。进行经络辨证时，除应重视十二经病候规律外，还应注意经脉循行部位或所支配部位的病变，尤其是局部的疼痛、麻木等感觉变化和拘挛、屈伸活动转侧受限等功能障碍症状，如脾经通过腹部，故腹部胀满疼痛属脾，多取三阴交；前头痛多取百会；偏头痛多取风池；头顶痛多取涌泉等，都是依据经脉循行路线进行经络辨证。
王焘《外台秘要》曰：“头项背痛，随身痛即灸，不在正穴也。”对于疼痛，程莘农按照“诊病之处即是治病之处”的规律，常常采用压痛选穴法，以压痛点作为针刺的治疗点，分穴位压痛选穴和非穴位压痛选穴，前者常用的有募穴、背俞穴以及四肢的穴位；后者又称阿是穴压痛选穴，广泛用于扭伤、痹症、落枕等病，如牙痛近取颊车、下关，远取合谷、内庭。
患者，女，48岁，2002年12月17日初诊。诉心慌、胸闷，颈项僵硬半年余。患者半年前感心慌、胸闷，曾在医院诊断为“更年期综合征”，经过服药物治疗后，不见好转。现心慌、胸闷，劳累或者夜间加重，并伴有颈项僵硬，头痛头晕，严重时夜间不能平安入睡。心脏功能检查未见异常，做X光检查提示“颈部生理屈度变直”，其他如常。
诊断：（营卫不和型）胸痹。
治则：舒筋通络，调和营卫。
取穴：以心肺之表里经穴为主，并按症取穴：大椎、风池、肩髃、合谷、外关、曲池。
治法：补法与平补平泻法，针刺与拔罐并用。
针刺治疗后，在颈项部进行拔罐（走罐和摇罐），自觉颈项僵硬立即缓解。故依法调治，同时嘱每日做3次颈部锻炼，每次10分钟，隔日治疗1次。10次后心慌、胸闷症消。
按：此患实为颈椎病引起的迷走交感反应，出现心慌、胸闷。肩髃、曲池、合谷为手阳明大肠经穴，肩髃行气活血、蠲痹通络，曲池清泄头目，合谷通经止痛，大椎、风池按症所取之穴，大椎为督脉与手足三阳经交会穴，刺之可振奋督脉之阳气，可引清阳上行，并疏通督脉气血，引督脉之气补他经之不足，同时刺激各方面的神经肌肉，并松解粘连，缓解痉挛，改善大脑及颈肩部供血，平衡各方向应力；外关为手少阳三焦经穴，八脉交会穴之一，有疏通经络、解痉止痛之功；同时配以拔罐，可清除留于经于此处脉中之瘀血，直接舒缓颈项僵硬，从而祛瘀生新，共奏蠲痹止痛之功，以上诸穴合用，对于颈椎病引起的早期颈项僵硬具有较好的效果。
判断虚实
程莘农认为治疗时仅停留在病位的辨别是不够的，还必须进一步辨别其性质，从而予以虚者补之、实者泻之的不同治疗。导致疼痛的病理因素很多，但都有一个共同的病理基础，即“不通则痛”和“不荣则痛”，前者为实痛，后者为虚痛。
因此，诊治痛症时应详判虚实，多从以下9个方面辨别虚实：痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；拒按者多实，喜按者多虚；喜寒者多实，喜热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚；新病年壮者多实，久病年衰者多虚；痛剧而坚，一定不移者多实，痛徐而缓，莫得其处者多虚；痛在脏腑中，有物有滞者多实，痛在腔胁而牵连腰背者，无胀无滞者多虚；补而不效者多实，攻而加剧者多虚。
程莘农认为医者必须在对患者病情虚实掌握的基础上，选用适当的或善补或善泻的穴位，并相应施用补泻手法以加强补泻的效应，才能得到最佳的补泻效果。《千金要方》曰：“凡用针之法，以补泻为先。”判别虚实是补泻效果的最基本因素，选穴与应用补泻手法是在这个基础上展开发挥的，但这3个因素没有任何1个能单独决定补泻的效果，而且任何1个因素都能影响另外的2个因素。
疼痛所在部位的腧穴，是决定针刺浅深的基础，病情虚实是决定针刺浅深的关键，对于顽证、痛证如针刺反应不够强，就需加大刺激，要依患者的年龄、体质决定。对于腹腰、四肢内侧等疼痛，腧穴刺之宜深，头面、胸背、四肢外侧等疼痛，腧穴刺之宜浅。针刺得气后，依据病性及患者体质，施以适当的补泻手法，对于气血虚弱，身体羸弱诸虚病证，施用补法，以鼓舞人体正气，使某种低下的机能恢复旺盛的作用；而对于高热疼痛，邪气亢盛诸实病证，则用泻法，以使某种亢进的机能趋于正常。
除常用的捻转补泻法、提插补泻法、平补平泻法外，针刺特定的穴位如足三里、气海、关元、肾俞等穴为补；而针刺十宣、中极、委中、曲泽等穴为泻，所以针刺时正确地选用腧穴，也是实现针灸虚实补泻的一个重要方面。
患者，男，29岁，2003年9月12日初诊。诉胃脘部疼痛7年余。患者于7年前感胃脘部疼痛，曾在医院诊断为十二指肠球部溃疡”，经过服药物治疗后，明显好转。但时常胃脘部不适，多在饭后1～2h后出现隐隐疼痛，痛处固定，喜按，喜热饮，面色萎黄，四肢倦怠，纳食可，无恶心呕吐，二便调，舌尖红，中有微黄苔，脉来虚弦。
诊断：（胃虚受寒型）胃脘痛。
治则：温中散寒，行气止痛。
取穴：以背俞、任脉经穴为主，并按症取穴脾俞、中脘、气海、内关、足三里、三阴交、公孙。
治法：补法与平补平泻法，针灸并用，中脘、气海加灸。
次日复诊，自诉胃脘疼痛缓解。故依法调治，每日1次，10天后痛解。
按：脾胃虚弱，中阳不振，运化失职，升降失常，取胃之募穴中脘，健运中州，理气止痛；脾俞乃脾经背俞穴，温运中焦；足三里为胃之合穴，“合治内腑”，调理脾胃，理气止痛；气海为任脉经穴，可调一身之气；三阴交为足太阴脾经经穴。程莘农治疗虚证疼痛，常在多气多血之经选取一些腧穴以增强补虚之功。如足阳明胃经常多气多血且气多于血，故其合穴足三里常用作补虚之要穴。公孙穴为足太阴脾经之络穴，八脉交会之穴，虚证配中脘、足三里等穴健脾益胃，实证配内关、太冲等穴疏肝行气，为临证调理脾胃的有效穴。
细审寒热
寒热不和则痛。《素问·举痛论》载“寒气客于经脉之中，炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”“寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”。可以看出，寒热不和，气血失调而致痛。
程莘农认为无论何种疼痛，因于寒的十常八九，因于热的十仅二三。其所以然者，寒主收引，主凝滞，无论其为有形的寒邪，或为无形的虚寒之邪，都容易使经脉发生收缩、牵引、细急、稽滞、拘挛等病变，妨碍气血的运行而致痛。尤其是阳气亏损的虚寒病变，或血液虚少不足以营养经脉，或阳气衰微不足以温煦组织而致痛。
凡寒邪盛的，往往出现气逆、胀满、强直、身重、拒按、不思食，舌苔白滑、脉来弦紧有力诸症。凡属虚寒的，则每见恶寒、倦怠、气短、喜暖、喜按、时作时止、遇冷加剧，舌淡苔薄，脉来沉细无力诸症。因于热盛的疼痛，则多有恶热喜冷、口渴思饮、烦躁不宁、大便燥结、小便短赤、苔黄少津、脉来弦数、痛而不可近等，由于热邪燔灼气血而致。热盛致痛，虽不是太多，要区分寒热真假，应着重注意脉象的有力与无力，舌质的淡与红，舌苔的润与燥，口渴与不渴，喜冷饮与热饮，胸腹是否温暖，小便的清与黄，欲或不欲盖衣被等。
患者，男，27岁，2002年9月26日初诊。诉腰痛1周。1周前因贪凉就地铺席而卧，前2日未觉异样，第3日自觉腰部疼痛，不能转侧，不能入睡。因家中为一楼，疑为受凉，遂用棉被包裹腰部以暖腰，疼痛略有减轻，但仍感腰部沉重，活动受限，睡眠轻浅，由家人搀扶至诊所，腰部裹以棉被，舌苔白腻，脉沉。
辨证：（寒湿型）腰痛。
治则：行气止痛，舒筋活络。
取穴：肾俞、腰阳关、委中、大肠俞、关元俞、腰痛点。
治法：平补平泻。痛点、肾俞、大肠俞加火罐，委中刺络拔罐。
按：治疗结束后患者自觉腰部沉重感较前减轻、疼痛感消失大半。嘱其起居避风寒。每日治疗1次，针刺2次后患者可以直腰行走，针刺5次后腰部疼痛症状消失，腰部活动正常，睡眠亦好转，嘱其日后起居避风寒。寒证腰痛拔罐以达到行气活血、散寒止痛的目的，热证腰痛拔罐以达到清热散瘀、通经活络的目的。针刺肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞以及腰痛点等穴，并借火罐之热以除寒湿，温经散寒，使经络得通。委中为针灸治疗腰痛最常用的一个远端穴位，在患侧委中穴刺络拔罐以加强治疗效果。《丹溪心法·腰痛》云：“血滞不下，委中刺出血，仍灸肾俞、昆仑。”但以上所言均指邪实宜泻之证，正虚者则不可妄刺，如《素问·病机气宜保命集》所曰：“刺委中大脉令人仆，脱色，不可不知也。”局部取肾俞、大肠俞针刺加火罐及腰痛点针刺，共奏温经祛湿，通经通络之功，诸症悉除。
辨别气血
气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。气血和则百病不生，气血失和而百病由生。《医宗必读》强调：“气血者，人之所以赖以生者也，气血克盈，则有邪外御，病安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”气血循行全身，不断为全身组织器官提供丰富的营养，维持机体正常的生理活动。
程莘农十分重视调理气血，认为疼痛的病机主要是气和血两个方面，尤其老年人的身体疼痛则多因气血不足。凡属痛在气分的，多见胀而痛，时作时止，痛无常处。凡属痛在血分的，多见痛而硬满，疼痛部位相对固定，并呈持续性的疼痛，多属于有形的血痛。其他如食积、痰滞等，亦属于有形的一类。
经脉是气血运行的通道。《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”气血辨证，有助于指导补泻手法的实施，气少之经不宜深刺，以免诛伐太过，耗伤正气；血少之经不宜出血，灸壮也不宜过大、过多，以防伤及阴血；多气多血之经可“出血”“出气”，即可施行刺血疗法或针刺泻法；少气少血之经则“恶气”“恶血”，即不宜采用泻法，应使用补法；多血少气之经可“出血”“恶气”，即可刺血但不宜过分耗伤正气；少血多气之经可“出气”“恶血”，即可用泻法引邪气外出，但不宜刺血。如偏头痛，为少阳经循行所过，少阳经多气少血，多气则气逆而上，出现胀痛，选穴时必选引气下行的远端穴位，如足临泣穴等。
患者，女，25岁，2002年11月28日初诊。诉痛经8年余。8年来，多在经行末期或经净之后小腹疼痛，痛势绵绵，喜暖喜按，月经色淡量少，质清稀，伴有腰酸腿软，手足不温。经中药、西药的治疗都不能断根。神疲乏力，面色蜡黄，食欲不佳，大便溏泻，小便清长，痛甚时四肢冰凉，面色苍白，心悸，头晕，现脉细无力。
辨证：（冲任虚寒型）痛经。
治则：调补气血，温养冲任。
取穴：关元、脾俞、肾俞、足三里、三阴交。
治法：针刺用补法并加灸。求诊时为经行第1日，每日治疗1次，至经净。嘱下次经至时复诊。
连续治疗3次月经周期后，痛经症消。
按：对于痛经的辨证，程莘农强调以虚实为纲，首辨气血。实证疼痛多发生在经前或经期，以气滞血瘀型和寒凝气滞型多见，宜用泻法，在月经来潮前的3~5日开始针刺，至月经来潮为止，寒凝者可以加灸法；若经至仍腹痛者，可继续针刺1~2次。虚证疼痛多发生在经后，宜用补法，多于月经将净前几天开始针刺，平时则以治本为主，也可加用灸法。如经前痛者，针天枢、三阴交、关元；经行脐腹绞痛，针气海、阴交、大敦；经后作痛针三阴交、关元。患者气血虚弱，血海不足，胞脉失养，故小腹绵绵作痛，得按则减；气血两虚，故月经量少，色淡质清稀；气血虚甚，则心失所养则心悸，头面失其所荣则头晕面色苍白，脉细无力为气血俱虚之象。关元是人体阴阳气血的关口，归任脉，可补气血，暖下焦，养冲任；脾俞、肾俞为足太阳膀胱经之穴，养血益气，补益全身血分之亏虚；三阴交为肝、脾、肾三经之交会穴，可调理气血；足三里为补益气血之穴，诸穴合用，冲任调和，气血生化有源，并在针刺的同时加艾灸，既有调和气血，通经活络之功，又有温煦胞宫，调经止痛之用。
疼痛是一种临床常见症状，很多病理性疼痛本身就严重影响患者的生活和工作，对人体的危害往往比其他疾病更大，世界疼痛大会将疼痛定位为继“体温、脉搏、呼吸、血压”之后的人类第五大生命指征，采用非药物的针灸治疗方法，成为人类战胜疼痛的又一个亮点。程莘农的痛症临床治疗原则，在病候归经的基础上，分清部位以远近取穴，判断虚实、细审寒热、辨别气血，指导补泻得气针法，为复杂的针灸治疗痛症开创了一条简易明了的治疗思路。■