一文读懂低钠血症诊治
一文读懂低钠血症诊治
2020-11-14原创：医学界内分泌频道
仅供医学专业人士阅读参考
不知大家还记不记得有一部电视剧《青年医生》，当时播出的时候因为剧中不少医学知识的bug引发了医务人员的集体吐槽，其中就有这么一段：患者出现了紧急情况，上级医生指示给予“百分之九的生理盐水100毫升”。
这或许是编剧的失误——只有0.9%的氯化钠溶液才称为生理盐水。而临床上也的确有10%的浓氯化钠溶液，可用于严重的低钠血症治疗或者稀释后与其他药物配伍。那么，低钠血症是什么样的疾病？如何进行补钠治疗？
近日，解放军总医院（301医院）内分泌科李剑主任在医生站做了题为《低钠血症的诊治》的报告，小编整理了主要内容与大家分享。
什么是低钠血症？
低钠血症，与多种不良预后相关，包括病死率升高、住院时间延长、术后30天并发症发生率增加、花费增加、步态不稳、骨折、骨质疏松发生率增加等。
1、引起低钠血症的常见原因
①高容量性低钠血症：
病因主要为心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病等（见下图）。
②等容量性低钠血症：
病因主要为抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退、低溶质摄入、原发性烦渴症等（见下图）。
③低容量性低钠血症：
病因主要为胃肠道丢失、利尿剂使用、盐皮质激素缺乏、脑耗盐综合征（CSW）等（见下图）。
2、低钠血症的诊断标准
不同指南对低钠血症的诊断标准略有不同——
①美国指南：
血钠＜135 mmol/L，未进一步分类。
②欧洲指南：
按血钠水平分类：
①血钠130~135 mmol/L为轻度低钠血症；
②血钠125~129 mmol/L为中度低钠血症；
③血钠＜125 mmol/L为重度低钠血症。
按进展速度分类：
①低钠血症存在＜48h为急性低钠血症；
②低钠血症存在≥48h为慢性低钠血症；
若不能确定低钠血症存在时间，在除外急性低钠血症相关的情况（手术后期、前列腺切除术后、内镜下子宫切除术后、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、摇头丸、静脉应用环磷酰胺、催产素、近期应用噻嗪类 药物、近期应用去氨加压素、近期应用特利加压素、抗利尿激素等）后，建议考虑为慢性低钠血症。
根据有无临床症状分类：
中度症状低钠血症：任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状，其中中度低钠血症症状包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛。
严重症状低钠血症：任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，其中重度低钠血症症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow评分≤8）。
低钠血症的治疗
1、有症状急性低钠血症的治疗
适应证：
①自行饮水过多导致的急性水中毒（如精神分裂症等精神病发作，摇头丸）;
②低钠血症持续时间＜24~48小时（如手术后发生的低钠血症）;
③颅内病变或颅内压升高;
④癫痫发作或出现昏迷，排除慢性因素。
治疗目标：
立即升高4~6mmol/L以防出现脑疝和脑缺血引起的神经损伤。
治疗建议：
①症状严重者，3%NaCl 100 ml静脉注射＞10 min，必要时可再重复2次;
②症状轻到中度，脑疝风险低者，3%NaCl静脉输注，速度0.5~2 ml/kg/h;
③急性低钠血症的纠正速度无需限制，纠正过快时无需再降低血钠，如果不能完全排除慢性低钠血症的可能，则应该按照慢性低钠血症的标准对血钠纠正速度进行限制。
2、慢性低钠血症，避免出现渗透性脱髓鞘病变（ODS）
危险人群：
血钠≤120 mmol/L并持续＞48小时；例如正常饮水的门诊病人，使用噻嗪类利尿剂的门诊病人，医院获得性低钠血症持续时间＞48小时。
治疗目标：
每日血钠升高幅度最低为4~8 mmol/L，ODS高危人群4~6 mmol/L。
血钠纠正速度极限：
①ODS高风险人群，任意24小时内不超过8 mmol/L；
②ODS普通风险人群，任意24小时内不超过10~12，任意48小时内不超过18 mmol/L。
3、慢性低钠血症纠正过快时的处理
治疗前血钠≥120 mmol/L：
无需处理。
治疗前血钠＜120 mmol/L：
①治疗开始后的第一个24小时内，血钠升高达到6~8 mmol/L后应补足失水量或者给予去氨加压素;
②血钠升高＞8 mmol/L时暂停后一天的vaptan类药物;
③血钠纠正速度超过限值时可进行再降低血钠浓度的治疗;
④纠正速度过快后的24~48小时可予大剂量糖皮质激素（如每6小时给予一次4mg地塞米松）;
⑤直接降血钠治疗：去氨加压素预防继续失水，每8小时一次，每次2~4μg，肠道外途径给药；口服补水或5%葡萄糖溶液静脉输注：3 ml/kg/h；每小时复测血钠浓度，直到血钠浓度降低到当天的目标值后停止再降低血钠治疗。
4、抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）
SIADH诊断标准：
①有效血浆渗透压降低（＜275 mOsmol/kg H2O）;
②血浆渗透压降低时渗透压增加（肾功能正常患者尿渗透压＞100 mOsmol/kg H2O）;
③根据临床表现判断血容量正常（无体位性低血压、心动过速、皮肤皱缩、粘膜干燥等容量不足表现或皮下水肿、腹水等容量过多表现）;
④钠、水摄入量正常时尿钠增加（20~30 mmol/L）;
⑤排除其他导致等容量性低钠血症的疾病：甲状腺功能减退，肾上腺皮质功能减退（糖皮质激素缺乏）。
⑥肾功能正常，未使用利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂。
SIADH低钠血症的治疗：
①完善检查明确SIADH诊断，结果回复前就开始进行治疗；
②大部分是慢性病程，应遵照慢性低钠血症的治疗原则；
③生理盐水治疗无效，还可能出现水潴留使低钠血症恶化；
④首选限制液体摄入治疗，如果尿液检查结果提示自由水排除率低或限制入液24~48小时后无血钠升高迹象，应给予药物治疗；
⑤除了限制入液疗法外，其他治疗方法在治疗反应活跃期都应频繁（每4~6小时）检测血钠浓度直到血钠浓度稳定于＞125 mmol/L，当血钠浓度升高到125 mmol/L时，低钠血症引起中枢神经系统并发症的风险降低；如果治疗前血钠≤120 mmol/L，血钠浓度迅速升高后应考虑减慢其后1~2天内的升高速度。
⑥开始使用vaptan类药物治疗后的24~48小时血钠浓度可迅速升高，此时无需限制液体摄入，患者出现渴感和增加液体摄入量能缓冲血钠浓度的快速升高；
⑦经肠道给予水或5%葡萄糖溶液可用于降低血钠升高的速度；出现大量自由水排泄时可予去氨加压素抑制水利尿，但尚不明确去氨加压素能否有效对抗vaptan类药物的利尿作用；
⑥患者出院后是否需要继续治疗取决于引起SIADH的原发病。
使用vaptan类药物的注意事项：
①必须排除低容量性低钠血症；
②不得与其他治疗方法同时使用；
③不得紧接在其他治疗方法之后使用，尤其是3%NaCl；
④治疗开始后的24~48小时内密切监测血钠浓度；
⑤治疗开始后的24~48内随意摄入液体；限制入液会导致血钠纠正过快；如果患者渴感机制受损（比如气管插管或昏迷），必须补足液体摄入量；
⑥如果患者出现影响说话、口服或吞咽的情况（比如不能经口摄食、气管插管），应增加血钠浓度的监测频率，并考虑停用vaptan类药物。
5、脑耗盐综合征（CSW）相关低钠血症
①诊断CSW必须确认容量不足，以及排水排钠增多，仅凭输注含钠溶液后尿量和尿钠增加不能判断为CSW，因为SIADH输注含钠溶液后为了保持水钠平衡也会增加排水和排钠；
②鉴别SIADH和CSW，应谨慎的限制补液量，然后观察反应；CSW患者会出现容量不足的表现，SIADH患者容量仍然正常，但尿量会减少；
③CSW容量不足后给予等渗盐水即可；可耐受口服补钠的CSW患者可给予高钠饮食或NaCl片剂治疗。
6、胃肠液丢失导致的低钠血症
①呕吐导致尿碳酸氢盐丢失，尿钠会升高，此时应测尿氮以确定溶质和容量减少；
②典型的慢性低钠血症，按慢性低钠血症的血钠纠正速度治疗；
③紧急液体复苏稳定血压后，调整扩容方案以纠正合并的钾或其他内环境基本成分缺乏；使用含钾补液会升高血钠；
④密切监测血钠浓度、尿量、必要时加测尿渗透压；血钠浓度接近当天的目标值时，立即改用低渗液体输注以调整血钠纠正速度。
7、利尿剂引起的低钠血症
①通常是慢性低钠血症，应按照慢性低钠血症的血钠纠正速度进行治疗；
②血钠＜120的治疗重点通常不是使血钠水平恢复到正常范围，而是控制血钠浓度升高的速度；
③血钠稳定在＞125以前，应频繁（每6~8小时）监测血那浓度；血钠恢复到125后，低钠血症相关中枢神经系统并发症风险降低；起始血钠＜120，如果当天血钠浓度已达到目标值，之后1~2天内应控制血钠进一步升高的速度；
④补钾升高血钠的效果和补钠等同，制定补钠方案时应考虑补加剂量；
⑤必要时可经肠道途径给水或5%葡萄糖溶液以减慢升钠速度。
8、糖皮质激素缺乏引起的低钠血症
①所有等容量性低钠血症在诊断为SIADH之前必须排除糖皮质激素缺乏；
②随机或清晨皮质醇水平≥18mg/dL可排除糖皮质激素缺乏，低于该值时应行促皮质素刺激试验以确诊，除非有明确临床证据能排除糖皮质激素缺乏；
③应遵照等容量性低钠血症治疗原则进行治疗；
④除非患者存在严重的低钠性脑病症状，一般仅予糖皮质激素替代治疗，根据激素缺乏程度给予维持或负荷剂量。
9、甲状腺功能减退引起的低钠血症
①除非是严重的甲状腺功能减退（如有粘液性水肿症状或促甲状腺激素＞50mIU/ml），一般的甲状腺功能减退患者出现低钠血症时，应首先寻找是否存在其他引起低钠血症的原因，而不是直接归因于甲状腺功能减退；
②除非出现低钠性脑病，甲状腺功能减退引起的低钠血症首选甲状腺激素替代治疗，可能需要几天时间血钠浓度才恢复正常。
10、原发性烦渴引起的低钠血症
①原发性烦渴引起的低钠血症首先要把入液量限制到正常范围内；
②尚未证明药物治疗的有效性，治疗主要用于缓解口腔干燥；
③急性水中毒在限制液体摄入后就能好转，血钠浓度会迅速恢复到正常范围内；如果低钠血症时急性发生的，发生神经后遗症的概率小；如果不能完全排除慢性病程，则需要控制血钠升高的速度。
11、心衰低钠血症
①对于症状严重、血钠浓度非常低或快速下降的患者，应给予高渗盐水（3%NaCl）联合袢利尿剂治疗，以防容量过多；对于轻中度患者，首先限制入液量（每日入液量1L），如果出现容量过多的表现，给予袢利尿剂；
②心衰低钠血症基本上是慢性病程，应遵照慢性低钠血症的治疗原则治疗；
③托伐普坦应从15 mg/d的起始剂量逐渐加量至30~60 mg/d，以达到血钠浓度的目标值；
④治疗应持续到血钠恢复正常，或症状缓解，或血钠浓度不再限制利尿剂的使用；
⑤与其他疾病相比较，刺激AVP分泌的因素变化多端，vaptan类药物治疗2~4周后应暂停使用，以观察是否需要长期治疗。
12、肝硬化低钠血症
①低钠血症是降低肝硬化生活质量、诱发肝性脑病和肝肾综合征、影响生存率的独立危险因素；
②严格限制入液量，使入液量少于尿量与不显性失水量之和，可升高血钠浓度，但是很少有患者能耐受；
③对于限制入液量后血钠仍不能维持在130 mmol/L的患者，可给予vaptan类药物。
13、肾病综合征和肾功能损伤合并低钠血症
①限制入液量少于不显性失水与尿量之和是主要治疗方法；
②促水排泄剂可用于限制入液量无效或不能耐受的患者；
③重度肾功能损伤时（如血肌酐＞3 mg/dL），使用vaptan类药物后不会出现水利尿。
仅供医学人士参考