奇怪的液气胸-肺吸虫病
简析肺血吸虫病
case1
女患，13岁 ，间断发热伴咳嗽1个月
查体：手臂及面部白色丘疹，右肺下呼吸音减弱
血常规：WBC：10.30*10^9/L,NE%:46.7%,中性粒细胞：4.8*10^9/L,
LY%:5.2%,淋巴细胞：3.0*10^9/L。嗜酸性粒细胞%：20.3%，嗜酸性粒细胞：2.10*10^9/L，PPD强阳性 结核感染斑点试验：阴性
胸水嗜酸细胞百分比：9.6% BALF：嗜酸细胞4.0%
全球范围内，血吸虫分为三种，曼氏血吸虫(Schistosoma mansoni)、日本血吸虫（Schistosoma japonicum）、埃及血吸虫（Schistosoma haematobium）,日本血吸虫病更易累及肠道，我国只流行日本血吸虫，且分布于长江中下游一带及长江流域以南地区。肺血吸虫病（pulmonary schistosomiasis）是由于血吸虫的童虫、成虫在肺内移行、发育、寄生，或其虫卵在肺组织内沉着，引起的以肺内炎症、脓肿、肉芽肿、假结核等为主要表现的病变，也是最常见的异位血吸虫病。血吸虫病的传播媒介主要是钉螺，传播途径主要是通过皮肤与疫水接触，亦可在饮用生水时从口腔黏膜侵入体内。发病季节多在夏秋季，随侵入病原体的多寡和肺部病变范围而异。在急性感染后1～2 周，由于童虫在体内移行过程中所产生的机械性损害和人体对童虫代谢产物的反应，有不同程度的症状。治疗血吸虫病的药物以吡喹酮首选。肺型血吸虫病一般预后良好，晚期患者虽经抗病原治疗，但最终导致肺心病、心力衰竭，预后较差。
我们搜索了些国外文献，多为一些散发病案报道：
2018年胸科医学年报报道的一个病例，是一位也门的年轻男性，咳嗽、咯血、胸痛1周入院，入院后查肺部CT示右上叶周围性脓肿，血常规检测示以嗜酸粒细胞升高为主的白细胞升高，痰培养及纤支镜BALF结果均为阴性。后为确诊转入外科应用胸腔镜及楔形切除右上叶脓肿病灶，术后良好出院，但术后病理提示一个罕见的结果，提示肺吸虫。
肺血吸虫病是一种非常罕见的疾病，与肺结核、疟疾难以鉴别，影像常表现为结节病变，此患者的空洞表现，更是极为罕见，早期积极的检查及必要的手术治疗是非常重要的。
第二个病例来自于2019年BMJ，此患者咳嗽、喘息，间断下腹痛、血尿3个月，无特殊接触史，曾到英国Lake Volta游泳，无瘙痒及皮肤症状，肺CT提示肺部毛玻璃结节，囊实混合密度，患者最终做了膀胱组织活检。
肺型血吸虫病发病季节多在夏秋季，随侵入病原体的多寡和肺部病变范围而异。在急性感染后1～2周，由于童虫在体内移行过程中所产生的机械性损害和人体对童虫代谢产物的反应，有不同程度的症状。如弛张热或低热（少数有高热），咳嗽、咳痰、痰中带血，胸痛或哮喘，也可有腹痛、瘙痒、荨麻疹等过敏症状。在体内成虫大量产卵时期，相当于初次感染1个月后，最短10余天，最长达2个月，多数急性起病，严重程度不等。临床表现主要有发热，以间歇热、弛张热为多见，早晚波动幅度较大，另外患者可有干咳、气急、胸痛、心悸。肺部听诊可闻及干、湿啰音。严重的可引起弥漫性、闭塞性肺小动脉炎，少数可引起肺动脉高压和心力衰竭。此期亦可引起严重过敏反应，有荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性水肿、淋巴结肿大等。卵周围有急性脓肿形成，可以有气急、哮喘、胸痛、咳血痰或脓血痰。伴随恶心、呕吐、腹痛、腹泻等腹部症状在早期相当多见，可以是过敏反应的一部分，但持久的腹泻都由于虫卵对肠黏膜刺激所致。肺型血吸虫病慢性期可表现为血吸虫性慢性支气管炎、反复发作的过敏性肺炎、支气管扩张症、胸膜炎等。血吸虫很少累及肺部，胸部症状（如干咳、气急）可看作为片山热（Katayama fever）急性感染的一部分，片山热也称钉螺热，类似流感样症状，还可伴发皮疹：
实验室检查：肺型血吸虫病急性期白细胞总数和嗜酸性粒细胞计数增高，嗜酸性粒细胞一般占15%～20%，偶可达70%，嗜酸性粒细胞的增多程度与感染轻重不成比例，重症患者可不增多，或反见减少，或代以中性粒细胞增多，为病情凶险之兆。慢性血吸虫病患者的嗜酸性粒细胞一般不超过20%，而晚期病例则增多不明显。亦可伴有血红蛋白降低、肝功能异常。粪便检查直接涂片的阳性率不高，故一般采用沉淀和孵化法。痰检也可通过直接涂片法或沉淀和孵化法找到虫卵或毛蚴。直肠黏膜活检或压片可找到虫卵。免疫学检查如血吸虫抗原皮内试验、环卵沉淀实验、尾蚴膜试验以及免疫电泳检测抗原等方法可以提供辅助诊断。
辅助检查：支气管镜 肺型血吸虫病急性期，部分病例在纤维支气管镜下观察可见支气管黏膜充血、水肿和黏膜下黄色颗粒；慢性期则有浅表溃疡，粟粒状结节、瘢痕，支气管管腔狭窄，分泌物潴留等。可通过支气管刷检、支气管黏膜组织活检找到血吸虫卵。所见虫卵以钙化壳或空壳（黑色）最为常见，偶见成熟或未成熟活卵，活卵无色透明，其中毛蚴清晰可见。如虫卵形态变化可能为死卵，血吸虫的死卵可长期存留在组织中不消失。
肺血吸虫病影像学常不典型，但也有一定特征：肺血吸虫感染后保留在肺血管中的虫卵周围的肉芽肿形成和纤维化可能导致闭塞性小动脉炎和肺动脉高压，HRCT上可表现为肺实变、实变结节、周围有晕的结节、毛玻璃混浊等。
A、C示CR及HRCT右肺上叶可见实心结节，经吡喹酮治疗3周后，B、D提示无残留病变，表现为实质瘢痕。
25岁男性，无肺部临床症状，多发结节（一个实性分叶结节，两个相邻的上叶周围有晕的混合密度结节），血吸虫病的诊断是通过CT引导下活检实现的。
29岁男性，肺血吸虫病，下腹痛，下叶可见多发微小囊状区（A、C箭头），右肺下结节区（粗箭头），右肺门腺样结节病变（D箭头），E、F未见异常。
总之，我们应该了解血吸虫病是一种罕见的疾病，血吸虫病症状通常很轻微，常规检查通常无异常，肺血吸虫病更是相对少见，但并发症很严重，如肺心病。一旦确诊，治疗相对容易，但需注意存在30-40%的复发率。