肾脏健康的秘诀：1、2、3级预防，数字越小越好

我国有1.3亿慢性肾脏病患者，按照慢性肾脏病的尿毒症发生率5%-10%来看，这些患者在有生之年，会有数百万或一千万人左右，陆续进展到终末期，不得不进行肾脏替代治疗（透析或肾移植，现存70万透析患者）。

尿毒症透析患者在生命中的最后十年，生活质量严重下降，而且低质量的生活也很难持久，平均寿命65岁左右，比我国人均寿命短了十几年。

其实慢性肾脏病是一种可防可控的疾病，绝大多数患者可得到临床治愈。为什么还有这么多人进展到尿毒症而早早离开？

因为我们的慢性肾脏病三级预防，做得远远不够。

如果能做好以下三级预防，尿毒症风险会大大降低。

1级预防（防肾病）

目标：主要针对患有肾脏前驱疾病的患者，预防他们出现肾损害。

1.降糖

如今我国的住院肾病患者中，糖尿病肾病数量名列第一。糖尿病平均8年后会进展为糖尿病肾病，糖尿病肾病平均15年后会进展为尿毒症。

降糖虽然并不能完全阻止糖尿病肾病发生，但可以减少对肾脏的损害，糖化血红蛋白需控制到7%以内。

很长时间以来，降糖治疗被认为是不成功的治疗。传统降糖药物因不能降低糖尿病患者的尿毒症、心血管死亡风险而饱受诟病，直到近几年新型降糖药问世，这个困境才有所改观。

2.降压

降压治疗是三高里最早取得突破、也是最成功的治疗，因为只要降低血液对大血管和毛细血管的冲击，患者就能拥有巨大的获益：不仅血压可以降低，还能有效防止高血压患者出现器官损害。

我们的降压药也非常有效，普利/沙坦类药物、地平类药物、利尿剂，可使绝大多数高血压患者降压达标，而且我们还有洛尔类药物助阵。

血压不能超过140/85mmHg（除非是血管硬化的老年人），伴有肾脏病、糖尿病、心脑血管疾病的患者需降至130/80mmHg。

3.降尿酸

与高血糖、高血压需要药物干预不同，大多数高尿酸患者不需要降尿酸药物治疗，以低嘌呤饮食、减重为主。因为90%的高尿酸人群并没有引起痛风和肾病，他们进行降尿酸治疗也并不能降低痛风和肾损害风险。

对于痛风、高尿酸肾病患者，需要进行药物干预，首选抑制尿酸生成的药物（比如别嘌醇和非布司他），次选促进尿酸排泄的药物（比如苯溴马隆和丙磺舒）。

4.尽量少接触肾毒性物质

包括经常引起肾损害的药物：解热镇痛药（比如布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等等），氨基糖苷类抗生素（比如庆大霉素），质子泵抑制剂（拉唑类胃药），第一代头孢（头孢噻吩、头孢噻啶、头孢拉定等），马兜铃酸类草药和中成药等等。

以及含有铅、汞等重金属和有机溶剂的化妆品、染发剂、油漆等，以及PM2.5。

2级预防（防肾衰）

目标：主要针对已确诊慢性肾脏病（肾性血尿、蛋白尿、肾功能异常3个月以上）的早、中期患者（1-3期），预防、阻断、逆转肾功能进展，防范其进展到肾衰竭期（4期）。

预防进展需要管控：

1.尿蛋白

尿蛋白控制目标是24小时尿蛋白定量0.5g以下，降尿蛋白的主要药物包括：

（1）糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙等）

（2）免疫抑制剂（环磷酰胺、来氟米特、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等）

（3）单抗类药物（利妥昔单抗、贝利尤单抗等）

（4）中医药辨证施治

对于尿蛋白很高、免疫炎症剧烈，而药物反应不佳的患者，可通过血浆置换、免疫吸附等血液净化手段控制病情进展。

2. 肾小球内压

慢性肾脏病患者普遍存在肾小球内压升高，可导致肾小球硬化、肾小管间质纤维化，需要降低肾小球内压，主要药物包括：

（1）肾素-血管紧张素阻滞剂（普利/沙坦类药物）

（2）血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）

（3）钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（列净类药物）

（4）醛固酮拮抗剂（螺内酯、非奈利酮）

3.血红蛋白

肾脏受损后，促红细胞生成素分泌减少，红细胞生成减少，容易出现肾性贫血，贫血又会加重肾衰和心衰。

有肾友问血红蛋白应控制到多少？不同的治疗方式下，目标不同：

（1）注射促红素的患者，血红蛋白控制到100-115g/L。促红素可升高血压、增加心血管病风险，不可大剂量应用强求血红蛋白正常。

（2）服用低氧诱导因子类药物（比如罗沙司他）的患者，血红蛋白控制到110-130g/L。

3级预防

目标：针对慢性肾脏病晚期患者（4-5期），推迟透析到来、减少透析频率、延长存活年限。

（1）降低肾功能下降速度

慢性肾脏病进展到第4-5期、透析之前，普利/沙坦类药物降低肾小球内压的作用有限，且会加速透析到来。

保护肾功能首选中医药，治疗初期可逆转一部分肾功能，并降低肾功能下降速度，推迟透析到来。一项随机对照试验，中药治疗后肌酐清除率和血肌酐改善：

中医药在透析治疗初期，可保护剩余肾功能、减少透析次数、延长透析间隔时间。一项随机对照试验，中药治疗后透析间隔天数延长：

（2）防治并发症

主要通过降压治疗，预防心血管并发症（尿毒症的最大死因）；同时预防感染、高钾血症等并发症和合并症。

尿毒症的死因是各类并发症，防治并发症可显著延长寿命。

慢性肾脏病的三级预防效果，1级＞2级＞3级，越靠前越好。晚期肾病患者越来越多，是因为一二级没做好，防控重心需前移。