晓锦源："以苦制甜" ---- 糖尿病的新思路
【传说典故】
清代清凉道人《听雨轩笔记》记载：叶桂(叶天士)之母患病，自治无效，后请一章医生。章医生问来者，来者回日：“主人每天念：黄连二字。”章默识之日：“你处方与病理相合理该凑效，但老夫人心胃有热，应加黄连，才可愈。”叶叹道：“我也想用，但母年高怕伤正气，故不敢用。”章日：“老夫人脉实而有力，并非虚证，用之无害。”叶认为有理，用之果愈。叶大喜登门致谢，酬以百金。
糖尿病属中医消渴病范畴。
环境因素
进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。
糖尿病的临床表现
多饮、多尿、多食和消瘦
严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。
疲乏无力，肥胖
多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。
1、黄连的降糖功效
中医自古就有治疗“消渴症”的记载，其中，黄连在消渴症的治疗中应用极为广泛：《名医别录》首先记载有黄连“止消渴”。《本草经集注》言“俗方多用黄连治痢及渴”，《普济方》消渴门中收载有13个黄连的复方。
（一）常用黄连系列经方
《伤寒论》含有黄连的方剂共14个，常用于糖尿病临床治疗的有葛根黄芩黄连汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、黄连阿胶汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤。
1.大黄黄连泻心汤
大黄通腑泻浊，清胃肠之实热，导中满之壅滞。黄连清热燥湿，清胃肠实热、燥肠胃之湿。黄连单用易使燥屎内结，配伍大黄通腑可防此弊端，又能增强清热之功。二者相辅相承，“釜底抽薪”以清胃-肠之实热。
2.葛根芩连汤
葛根，味辛、性凉（注意！），既可解肌热，又可清肠热，《名医别录》言葛根能“疗消渴”，现代研究证实葛根具有降低血糖作用。
“黄芩，其性清肃，所以除邪；味苦，所以燥湿；阴寒，所以胜热；故主诸热”（《本草经疏》），与黄连配伍可增强清热燥湿之功。黄连、黄芩与甘润之葛根、甘草配伍，能“收苦燥之益而无苦燥之弊也”（《本草思辨录》）。
3.小陷胸汤
小陷胸汤为清热-涤痰首选方。半夏，为化痰要药，“消心腹胸膈痰热结满”(《别录》)。瓜蒌，甘寒滑润，善涤痰结，“能洗涤胸膈中垢腻郁热”（《伤寒证治准绳》），为涤痰消浊佳品，又能疏肝泄热、润肠通便，既助黄连清热泻火，又助半夏化痰开结，兼润便导下。《医宗金鉴》载：“黄连涤热，半夏导饮，瓜蒌润而下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结。”小陷胸汤，清热-涤痰，可消膏浊（皮下脂肪、内脏脂肪），辛苦行气以除中州之满。
4.干姜黄芩黄连人参汤
黄连、黄芩，清热燥湿，作用于胃，可清泻胃热；人参益气健脾，干姜温中暖脾，作用于脾，可温中健脾。两组药物寒温并用、补泻兼施。
5.半夏泻心汤
苦寒之芩、连与辛温之半夏、干姜配伍，辛-苦相配，寒-温并用，为辛开苦降法的典范，“苦寒能清热除湿”，“辛通能开气泄浊”，“辛以开之，苦以降之”，“以苦降其逆，以辛通其痹”（《临证指南医案》），又合人参、甘草、大枣健脾益气。
6.乌梅丸
乌梅，味酸，可收敛肝木，使火降、风息；生津养阴，以止消渴。
黄连、黄柏，清热燥湿，黄柏尤长于清利脾肾湿热。
乌梅配连、柏，苦-酸可制甜。
当归，补血柔肝，活血通络以养肢末；
人参、细辛、川椒、桂枝、干姜、附子，温中散寒、温通经络，为下寒证而设。
全方寒热并用，攻补兼施；又辛甘合用可化阳，酸甘相合可坚阴。如此，阴阳得以调和，寒热更可平定。
（二）黄连系列经方临证应用体会
《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人'内热’，甘者令人'中满’，故其气上溢，转为消渴。”笔者认为肥胖2型糖尿病以“中满-内热”为核心病机，病起食郁，因郁而热，热耗而虚，由虚至损，形成糖尿病发生、发展的郁、热、虚、损4个阶段。
具体过程为：过食肥甘，食滞中焦，土气壅滞，而成中满；内生痰湿膏脂浊，且化热，波及其它脏腑，表现为胃热、肠热、胆热、肝热、痰热、湿热等；病情迁延，热耗气伤阴，发展到虚的阶段，此过程多见虚实夹杂，表现为脾虚-胃热、脾虚-胃滞、上热-下寒等；热、虚阶段进一步发展，损伤络脉，就会出现糖尿病的并发症，发展至损的阶段。根据各阶段病机特点及证候表现，辨证选用经方，常常用于糖尿病热、虚阶段。
1.热的阶段
热的阶段主要表现为胃肠实热证、肠道湿热证、痰热蕴结证。大黄黄连泻心汤清泻胃肠热结，用治胃肠实热证，辨证要点为口干口臭、大便秘结；葛根芩连汤清肠热、利肠湿，用治肠道湿热证，辨证要点为大便黏滞不爽，舌苔黄腻；小陷胸汤清化痰热，故用治痰热蕴结证，辨证要点为胸脘痞闷、舌苔厚腻。
2.虚的阶段
虚的阶段主要表现为脾虚-胃滞证、脾虚-胃热证、上热-下寒证。半夏泻心汤辛开苦降，健脾气，消中满，用治脾虚-胃滞证，辨证要点为胃胀不适，或呃逆；若腹泻症状明显者，用生姜泻心汤；干姜黄连黄芩人参汤，补脾气、清胃热，寒温并用，用治脾虚-胃热证，辨证要点为乏力，口干，一般用党参，热象重者用西洋参，虚甚者用红参；乌梅丸清上温下，用治上热下寒证，辨证要点为口中干苦，腰腿怕凉。
（三）黄连应用体会
1.消渴阶段不避黄连
肥胖2型糖尿病的发展过程正如《内经》所述，起于肥胖，经历脾瘅，终至消渴。消渴阶段往往疾病进入中后期，多见虚实夹杂、寒热错杂证，甚者病性由热转寒。此阶段治疗本应以补益为主，但若血糖偏高，仍可于温补之中加一味黄连，取其降糖之用，弃其苦寒之性（用温热药拮抗其苦寒副作用，保留其降糖之用）。
2.黄连致泻与止泻问题
黄连苦寒，苦寒者伤中，故黄连可致脾寒，出现腹泻，可以生姜或干姜佐制黄连之苦寒副作用，避免苦寒伤中。同时，黄连燥湿，厚肠止痢，大量应用可致便秘，与大黄配伍，以避免黄连厚肠之弊。
3.常用黄连药对
黄连与不同药物配伍后可用于糖尿病郁、热、虚、损的各个阶段。黄连伍黄芩，用于“热”的阶段；黄连伍知母、天花粉，清热兼顾滋阴生津，用于邪热伤阴；黄连伍蚕砂，清热化浊，用于湿浊痰热胶结者；黄连伍乌梅，清泄火热兼敛阴生津，防火毒伤阴；黄连伍肉桂，清上热而温下寒，用于寒热错杂者。
4.黄连用量
《药典》规定的黄连临床剂量为2-5克，此剂量用于调理尚可，用于降糖，不免力量太小,杯水车薪。我们经过长期实践，摸索出黄连降糖的剂量应在15克以上。一般来说，糖化血红蛋白（HbA1c）在6.5%-7%时，黄连用15克左右；HbA1c在7%-10%时，黄连用30克左右；HbA1c＞10%时，黄连用45克以上。
笔者曾治一初发2型糖尿病，空腹血糖22mmol/L，餐后血糖34.99mmol/L，在未应用降糖西药的情况下，应用90克黄连治疗2周后，空腹血糖降至7mol/L左右，餐后血糖降至9-12mmol/L。在应用大剂量黄连时，一般治疗周期为1-3个月，同时以生姜15-30克或干姜6-9克，拮抗黄连之苦寒副作用，待血糖控制达标后，即将黄连减量，改汤剂为丸剂，黄连每日用量仅1-3克。
小结：黄连在糖尿病中的运用由来已久，针对糖尿病“中满-内热”的核心病机及郁、热、虚、损各阶段病理特点，通过配伍，选用大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、小陷胸汤用于糖尿病初期“热”的阶段；干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、乌梅丸用于糖尿病中期虚-实夹杂阶段。
黄连用治降糖，剂量宜大；用治调理，小量足矣。大剂量降糖，应用汤剂短期治疗；小剂量维持，以丸、散长期调理。黄连虽苦寒，然经配伍，苦寒之性可被佐制，无虑伤中之弊，可作为治疗糖尿病之要药。