厚腻苔丨形成机制、分类、治疗

厚腻苔概述

从舌苔的形态方面，厚腻苔是指腻苔之中较厚者。不能透过舌苔见到舌质，称为厚苔；苔质致密，颗粒细小，融合成片，如有油腻之状，中厚边薄，紧贴舌面，揩之不去，称为腻苔。可知厚苔的特点是厚，而腻苔的特点是中厚边薄，根据“中厚”的程度，又可分薄腻苔、厚腻苔。厚腻苔即为腻苔之中较厚者。此描述与《察舌辨证新法》所载“厚腻则中心稍厚，其边则薄，无毛孔，无颗粒，如以光滑之物刡刮一过者”相一致。从津液的多寡来区分，厚腻苔应是介于厚滑苔与厚腐苔之间；从舌苔厚度来区分，厚腻苔是介于腐苔与薄腻苔之间。《中医大辞典(第二版)》有关厚腻苔的词条有“黄厚腻苔：舌苔黄腻而厚，是体内湿热俱盛之象”，另有词条“厚白滑苔：苔白而厚，津液甚多”。可知腻苔与滑苔是两种舌象，厚腻苔偏于干，厚滑苔偏于湿，两者应相鉴别。有研究认为，腻苔起源于滑苔，可佐证此点。从舌的主病来看，厚腻苔兼具厚苔和腻苔的主病。厚苔主里证、痰湿、食积，是由胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪等熏蒸，积滞舌面而成。《辨舌指南》载：“苔垢薄者，形气足；苔垢厚者，病气有余”。腻苔主湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面。综合两者，厚腻苔主里证、湿证、食积无疑。此外，《察舌辨证新法》中谓厚腻苔还可主“瘀血”。一项对痰湿体质的患者进行血液流变学的检测发现，痰湿质组的全血黏度的低切率值和红细胞电泳时间高于非痰湿质组，说明痰湿质组存在微循环障碍。（杨光，陈光，王阶.厚腻苔内涵阐释及临床应用[J].中医杂志，2019，60(06)：472-476.）

厚腻苔分类

按舌苔厚腻程度大体分为厚腻苔和薄腻苔两种，按照颜色则可分为白腻苔、黄腻苔和灰（黑）腻苔3种。白腻苔主湿痰证与食积不化；黄腻苔主湿热蕴结，痰饮化热，或食积热腐等证；灰（黑）腻苔多主痰湿，苔灰主病略轻，苔黑主病较重，但两者可相互转化。

白腻苔：白腻苔多由中焦脾胃阳气不振，以致饮食停滞，或为湿浊痰积之候。《敖氏伤寒金镜录》云：“寒湿本系阴邪，白为凉象，故舌苔白色。如白滑而腻者，湿与痰也。白滑浓腻者，湿痰与寒也”。故苔色白者多与湿、寒、痰有关。白腻苔也可见于消渴证，正如叶天士《温热论》所云：“再舌上白苔黏腻……乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也。”

黄厚腻：苔黄而黏腻苔多为痰涎或湿浊与邪热胶结之证。黄苔主热，腻苔主湿，《伤寒指掌》中记载“湿热内蕴，从饮食中得之嗜酒人多此，苔必厚黄黏腻”，故黄腻苔多主湿热蕴结、痰饮化热、食积热腐等证；若有夹垢或苔干涩深黄者，则为表邪入里之证。然黄厚腻苔并不纯主湿热，如湿郁脾阳，虚阳上浮，则也可见舌苔黄腻。而湿热久蕴，或寒湿内停，旧苔浮罩舌面，也可表现为黄厚腻苔，但此苔主阴，“肾阴虚而见黄腻苔”

灰（黑）厚腻苔：灰、黑苔主病不尽相同，苔灰主病略轻，苔黑主病较重。《伤寒指掌》云：“如白苔而兼带灰黑色……此太阴在经之湿邪”、“然亦有舌心灰黑而腻者，是属胃热蒸动脾湿之症矣”。如果灰苔黏腻，主痰湿内阻，温病兼挟痰湿之证，或伴其他险恶证候，应当细辨，治宜温中燥湿、芳香清化。如杂症而现黑滑苔者，则是湿饮伤脾，宜温中和脾逐饮治之。若灰苔黏腻，主痰湿内阻，治宜温中燥湿、芳香清化。

厚腻如积粉：若舌苔滑腻厚如积粉，且舌质紫绛，多由湿浊内蕴又复感外邪引发。湿热由表入里，湿热秽浊极甚，郁闭膜原，湿浊上泛而见白厚腻而干之舌苔，或白如积粉，为积粉苔，病情凶险，为疫毒深重之象，可宣化湿辟浊兼清热，用达原饮开达膜原，使病邪从表解。（刘桃丽，赖纪才，李辉，张耿鹏，秦鉴.厚腻苔的研究进展[J].内蒙古中医药，2018，37(12)：114-116.１）　

厚腻苔的治疗

健脾化（燥）湿：

脾主运化水湿，防止水液在体内发生不正常的停留，从而维持人体水液代谢的相对平衡，这也是脾虚生湿的发病机理。清代浙江名医吴坤安说“舌之苔，为蒸脾湿上潮而生”，《素问·至真要大论》中病机十九条曰“诸湿肿满，皆属于脾”，可见厚腻苔的治疗当以治脾为首要。笔者认为健脾有两层含义，即脾气及脾阳，脾气旺盛，则推动水液运行之功能正常，常选白术、山药、白扁豆等；对于顽固性厚腻苔患者，病程日久，湿邪为患，易阻遏阳气，若无明显热象，酌情佐以少量温补脾阳的药物如干姜，促进脾气的推动，有异曲同工之妙。“脾喜燥恶湿”，燥湿药性味多温，适用于舌苔厚腻滑者，以苍术、厚朴为代表。

芳香化湿：

湿邪有内湿及外湿之分，脾虚之人除有湿浊内阻中焦，常易受外湿之邪侵袭，“土爱暖而喜芳香”，故用芳香之品能醒脾化湿，如藿香、佩兰之品，有化湿及解表之功，适用于素有脾虚又感受外湿的患者。此两味药亦可应用于湿邪困脾日久，症见呕恶、纳呆、中满等，虽无表证，与健脾类药物配伍却有点睛之妙。

利水渗湿：

利小便为祛除湿邪的途径之一，具有此项作用的药物味多甘淡，能渗、能利，服药后能使小便通畅，尿量增多，湿邪自有出路。例如临床常用茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻等，又如车前子、通草、瞿麦、萹蓄等具有利尿通淋功效的药物，常用于因前列腺肥大或增生导致小便不利的老年男性患者，除通利小便外尚可祛除湿邪，此为一举两得。但此类药物易耗伤津液，对阴亏津少、肾虚遗尿，宜慎用或忌用。

行气化痰：

湿、痰均是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，就形态而言，稠浊者为痰，湿乃水液弥散浸渍于人体组织中的状态，多数情况下湿、痰不能截然分开，故常统称为“痰湿”，其致病有时可直接视之可见，触之可及，闻之有声，如咳嗽之咯痰、喘息之痰鸣等；有时却直接视之不见，触之难及，闻之无声，如头晕目眩、心悸、神昏等。因此可根据患者症状辨证选择化痰药如半夏、白芥子、桔梗、贝母、栝楼等。湿、痰均为阴邪，易阻滞气机，“气行则水行”，只有气机调畅、升降正常，才能推动水液运行。

消食导滞：

舌苔是胃气上蒸舌面而生，故食积患者亦可见到厚腻舌苔，这是由于各种原因导致脾胃运化功能失常或大肠传导不利，食滞胃肠，浊阴不降，胃气夹杂浊邪上蒸于舌面。症见脘腹胀满、频繁嗳气、大便秘结或不畅等，常用保和丸、枳实导滞丸等方药加减，其中笔者循张锡纯思路，喜用鸡内金。鸡内金为鸡之脾胃，善化瘀积，健补脾胃，需研末口服，配伍白术、陈皮、山楂、麦芽之品，增强其消积化滞之力。如有大便秘结者，可配伍大黄、芒硝等，使大便通、糟粕除，浊邪自有出路。

滋肾养阴：

很多老年患者的厚腻苔非常顽固，使用常规辨证思路无法使其消退。若考虑病久损及肝肾，而见舌苔厚腻，舌质干燥，或仅见舌苔某一部分厚腻，患者诉口舌干燥，可使用滋养肝肾阴的药物如白芍、墨旱莲、女贞子等，辅以养阴生津药如麦冬、天花粉等。这是由于湿邪郁久化热，伤及阴液，或长期使用温燥类药物而致津液不足，舌质失濡，新苔无以化生。不少人认为厚腻苔原本提示体内湿邪为患，若使用大队滋阴药恐有助湿之弊，其实不然，阴液充足，新苔得以复生，厚腻之苔便可逐渐退去。

活血化瘀：

王琦教授早在九十年代对痰湿体质的患者进行血液流变学检测发现痰湿质组的全血黏度的低切率值和红细胞电泳时间高于非痰湿质组，甲皱微循环检测显示痰湿质与非痰湿质比较流态异常增多，管襻周围渗出增多，以上结果说明痰湿质组存在微循环障碍。笔者考虑厚腻苔多数情况下提示患者体内有痰湿内阻，虽然患者不一定是肥胖体质，或者未见有形之痰，舌质亦无明显瘀象，曾尝试借鉴王琦教授检测结果，于化湿方药中配伍活血化瘀类药物，亦可收到良效，但仍需足够病例进行对照观察才能够客观地评价化瘀药物的应用价值，此可谓辨证与辨病的结合。（王新汉，王晓翠，朱西杰.厚腻苔的临床治疗体会[J].陕西中医，2012，33(10)：1440-1441.）

整理丨菟丝子

图片丨菟丝子

校对丨蔓