军团菌肺炎

王鲲鹏

大连市结核病医院

军团菌(Legionella micdadei)是一种需氧革兰氏阴性菌，自然存在于水体和土壤中。军团菌病是影响人类的非常重要的非人畜共患非典型感染之一。肺炎是军团菌感染主要临床表现。军团肺炎为社区获得性肺炎中最常见的3种呼吸道病原体之一，同时也是医院院内感染性肺炎的一个常见原因。

与其他大多数非典型呼吸道病原体相比，军团病患者更容易发生严重的社区获得性肺炎，严重异常的生命体征，胸部病变广泛浸润，需要ICU治疗，随着人们意识到早期覆盖该病原体的治疗可改善预后，严重军团菌肺炎的死亡率显著下降。

尽管军团菌是革兰氏阴性，但由于它可以抗弱酸染色阳性，最初可被误认为分枝杆菌。它是最常被误诊的导致严重社区获得性肺炎的病原体之一，早期误诊原因与缺乏方便的诊断工具来帮助识别军团菌感染有关。临床表现和影像学表现无特异性，不能与其他呼吸道病原菌准确区分。此外，典型的经验性抗生素治疗往往缺乏对军团菌适当的抗菌素覆盖。

实验室检查及临床症状

一些实验室检查异常和临床表现与军团菌肺炎相关但是缺乏特异性，包括低钠血症、低磷血症、肝转氨酶水平升高、急性精神状态改变、头痛、腹泻、早发胸膜性疼痛(有时与肺栓塞混淆)和肌酸磷酸激酶水平急性升高，军团病患者最初的呼吸系统症状往往不明显。

影像表现

常见CT的分型：大叶性肺炎型；小叶性肺炎型；肺脓肿、多发空洞型；增殖结节型；少数患者可伴有胸腔积液。军团菌肺炎多种影像表现可以共存，互相转化，空洞具有形成快、闭合慢的特点，小叶性肺炎型多呈双肺广泛分布，局部可见融合。

图1  三例实变为主的军团菌肺炎，A为右上叶实变，B、C为双肺多发实变。

图2 以结节为主要表现的军团菌肺炎，A入院时的CT扫描。B CT引导活检的CT图像显示新的结节。注意，图中病人是俯卧的。C入院后9天CT图像显示持续生长，出现新的结节。

图3 患者36岁男性，因胸痛急诊入院CT显示累及整个左下叶实变，无发热，军团菌尿抗原测试呈阳性。

图4 患者50岁男性，酗酒15年，乏力低热入院，表现为双肺小叶性肺炎形式的军团菌肺炎。（摘自胸科之窗课件）

鉴别诊断

1.支原体肺炎

支原体肺炎是一种典型的渐进式疾病，持续咳嗽数天至数周。特点是尽管患者胸片上有明显的疾病浸润，但是没有明显中毒症状，因此有人称之为“轻症肺炎”。CT主要表现为：好发于上叶，支气管血管束增粗，多发腺泡结节、树芽征、树丫征 伴周围GGO。结节融合，可结多灶性实变、节段性实变。亦可见铺路石征。

图5 患者36岁男性，肺炎支原体抗体阳性，表现为双肺以树芽征为主。（摘自胸科之窗马志明老师病例）

2.肺炎链球菌

肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎最常见的细菌。肺炎球菌性肺炎的典型表现为急性高热、身体僵硬、咳痰和呼吸困难。呼吸道症状主要表现在肺炎链球菌感染病例中。它可导致脑膜炎、菌血症、中耳炎、鼻窦炎、脓毒性关节炎、骨髓炎、腹膜炎和心内膜炎。

单纯肺链肺炎患者中CT主要表现为：最常见的是磨玻璃和大叶性实变，然后是小叶中心性结节，可见到支气管扩张和空洞。

图6 A患者65岁男性，急性肺炎链球菌肺炎，3天前出现发热、咳嗽和呼吸困难。CT影像提示右上叶实变。B患者 51岁男性，嗜酒、吸烟、有慢性肝病，3天前有咳嗽咳痰和发热，考虑肺炎链球菌并发流感嗜血杆菌肺炎。CT显示右下叶小叶中央结节(箭头)和支气管壁增厚(箭头)。

3.人畜共患非典型肺炎

鹦鹉亲衣原体病(鹦鹉热)、土拉弗朗西斯菌病(土拉菌病)和伯纳迪克氏菌病(Q热)是3种可导致人类非典型肺炎的人畜共患病原体。这些人畜共患感染只能发生在与动物宿主的直接接触或实验室暴露的人员。因此，如果无接触史，可以排除人畜共患肺炎的诊断。Q热和鹦鹉热引起的非典型肺炎很可能诊断不足，因为它们导致肺炎是偶然发现的，一些轻症患者可能未经过诊治便自愈。临床表现常为干咳、胸膜炎性胸痛和呼吸困难。潜伏期为2至6周。土拉菌病性肺炎的症状往往更急、更重。

图7 患者61岁男性，10天前无明显诱因出现咳嗽，咳砖红色痰，伴发热，体温最高40摄氏度，伴畏寒，寒战，伴头晕、胸闷。鹦鹉热衣原体NGS阳性，左上叶见大片状密度增高影，伴左胸腔积液。（摘自胸科之窗詹森林病例）

4.病毒性肺炎

由于诊断技术的改进，病毒性肺炎的报告发病率在过去有所增加。最近的研究表明，在病原识别的社区获得性肺炎中，13%至50%是病毒引起的唯一病原体，约8%至27%是细菌-病毒混合感染。几种病毒已被确定为引起肺炎的原因。这些病毒包括甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒等。病毒性肺炎常有季节性变化，可通过接触患病及患者密切接触者传播。病毒性肺炎通常表现为非特异性全身症状，如发烧、寒战、鼻炎、干咳、肌痛、疲劳和头痛。随后，患者可能出现呼吸困难和咳痰。病毒性肺炎胸痛和胸痛不常见，肺外症状少见。

图8 几例病毒性肺炎（摘自胸科之窗马志明老师文章）

治  疗

大多数患者应使用呼吸类喹诺酮类和/或大环内酯类药物(如阿奇霉素)治疗军团菌肺炎。一些实验室研究和病例报告表明，抗菌药物与喹诺酮加阿奇霉素或利福平联合治疗可能有疗效。然而，军团菌抗菌素治疗的临床观察研究尚未证实联合治疗相比单一治疗的好处。在危重症患者和肺外军团病患者中可以考虑联合使用喹诺酮加阿奇霉素。一篇综述文章建议，对于常规单药治疗方案难以治疗的严重疾病或显著共病和免疫功能低下的患者考虑利福平治疗。

与社区获得性肺炎的非典型治疗方案的5天疗程相比，军团菌确诊病例需要更长疗程的治疗。对于中度至重度军团肺炎，建议使用左氧氟沙星或阿奇霉素治疗7至10天。对于免疫缺陷的宿主，通常推荐21天疗程的左氧氟沙星。

图9 1例肺脓肿型CT表现的军团菌肺炎患者的治疗转归及随诊（检查日期：a2017.6.24；e.f2017.7.10；g2017.8.23；h2017.9.15；i.j2018.3.9）

参考文献：略