黄勇老师讲胸腺肿瘤

烟台市莱阳中心医院 王俊豪

2017-01-05

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这是WHO分类的原文。

下面是欧洲放射学的一篇文献上的图——

下面讲一下胸腺瘤的总体影像表现——

胸腺瘤的大小常常为大家所忽略，

胸腺瘤一般不会很大，一般在10cm以下多见，15cm以上罕见，要首先考虑为淋巴瘤。

除外被膜的钙化，钙化几乎不见于A型。

需要强调的是，胸腺瘤一般为轻到中度强化，但少数为富血供。有的甚至可类似巨大淋巴结增生症，对于这一点必须知道！

好多文献都提到，一旦出现血行转移，淋巴结转移，神经麻痹，胸腺瘤罕见

在这里需要强调是心包旁是胸腺瘤除了典型的胸腺区，最常见的部位。

而颈根部罕见，我只见过1例。

如上图，其实也是胸腺瘤的较常见部位，在这个位置，胸腺瘤较别的肿瘤更常见！

这样的胸腺瘤，敢诊断吗？其实还是常见部位。

这个是肺癌伴发胸腺瘤的，都切掉了。

通过上述3个图，大家可以看到，心包旁的胸腺瘤不少见。但更常见的是自胸腺区向下达心包旁。

这个是颈根部的，有这个概念就行。这是和胸腺的胚胎发育有关，自颈部随着发育逐渐下降。

对于这种完全偏侧生长的胸腺瘤一定要有概念，有时可以误诊为胸膜的肿瘤。在胸腺瘤中并不是太少。

我的9例A型，实质内无1例钙化，但被膜可以出现。

需要注意的多发的泥沙样钙化和微钙化，在B2和B3型最常见。

有文献也说，侵袭性胸腺瘤更容易见到多发钙化，看来和我的数据一致。但不绝对。

这是一个被膜钙化，胸腺瘤常见，但这个有点过了！整个环绕一层，这种必须和畸胎瘤进行鉴别。

成熟性畸胎瘤几乎是不强化的，但胸腺瘤肯定是要强化的，这是没有任何疑问的。

下面开始分别讲

有意思的是A型的纤维分隔，显著不如AB型显著

我的9例，8例没有任何分叶，圆球，我也很吃惊。

再一个就是A型胸腺瘤不会很大，体积巨大的不要考虑A型，但AB型可以。

A型到B2型，PET的摄取一般都不会很高，这也可以用于鉴别。

这是WHO第3、4版的A型大体标本。

上面的没有一点分叶，但下面的还是有浅分叶。

主要看里面的纤维分隔，可见，但不是很多，一会看AB型的就了解了。

大于30岁，偏侧，没有分叶，密度基本均匀，没有钙化，要考虑为A型。

这也是一个典型的A型，体积不大，无分叶，周围脂肪间隙清晰，钙化只在被膜。

这个颈根部的可见分隔，前面看过了。

AB型最大的特点是标本呈显著的结节状，纤维分隔相当显著。

下面是WHO标准丛书的第三版和第四版的AB型大体标本，不太圆，有浅分叶，但毫无疑问，分隔都太显著了。分隔到AB型达到顶峰，之后开始下降

上面这例纤维分隔很显著，关键是实质内的钙化除外了A型，何况还有浅浅的分叶和显著的分隔。

这个分隔也非常明显，这样的分隔在A型可以，但少见。

这个分隔显著，但是完全偏侧生长，位置和胸膜肿瘤不易区分，但还是分隔出卖了它，不仅是胸腺瘤，还提示AB型。这就是分隔的价值。

多发的钙化，浅分叶提示不是A型，但分隔不显著，说疑似分隔可以，说没有也行。但这样的病例在病例及MRI肯定是可见分隔的。

下面是B1型的了

从B1型开始，肌无力症状显著升高，接近一半了。

病理上也是可见分隔的，其实B3型病理上也见分隔，但侵袭性高了，好多破坏掉了。

有分叶，病理上可见分隔，下图有点呈多边形的，就是分隔。这个还有囊变，随侵袭性的升高，囊变开始增多。

看这一例B1型，病理上可见分隔，低倍镜也见到了，看箭头。但影像上看不到。

我的样本不大，只有7例，但无一例有胸膜结节，说明胸膜结节还是几乎只见于B2型以上。

B1型的分隔就很少见了。

但影像不是万能的。这一个，我觉得和A型就不是太好分。但好在A型和B1同为低危性胸腺瘤，对治疗影响不大。没必要非要诊断到具体的类型，而且有时也很难。

要记住，这样大范围的囊变在A型和AB型是罕见的，或者说是几乎不可能！

B2和AB是最常见的类型，肌无力发生率很高。

病理上可见分隔，但影像上很少见到。

看病理图，形状很不规则，边界欠清晰，边缘部分见分隔，中心没有分隔。

吃惊吧，在CT上我没看到一例纤维分隔。

从B2开始，可以出现胸膜种植，虽然病理上可以侵犯心包，但在影像上心包内看不到明确的软组织密度影。很重要！

积液的出现显著增多！

实质内钙化，提示AB以上；大范围囊变，提示B型；积液，提示可能为B2，虽然没有胸膜的转移结节，还是有规律；与心包的关系，也提示B2。

这一个就不用讲了，胸膜结节，肯定提示至少B2。

叶间胸膜的转移，是不是很经典？除了间皮瘤，很少有这样大的胸膜转移结节。

胸膜结节，胸腔积液，均指向B2

除了胸膜种植性转移，这种沿胸膜的向下蔓延仿佛更为常见，表现为与肿瘤相连的，但向下延伸范围较长，提示不是原发肿瘤的一部分。

这种表现也提示B2

这一例在多见医院未能确诊，我看了，说B3。

首先除了胸腺瘤，很少出现胸膜这样大且均匀的转移瘤，还没有胸水；注意箭头的心包上隐窝内的软组织密度影，这在B2是不能出现的。所以，胸腺区的病变虽然很小，但综合考虑，诊断是没有问题的。

上图中的“遮掩”，应为“这样”😄

这是那唯一的一例的肺转移的胸腺瘤。

仔细看，还是能看到主动脉前方的弧形心包受侵。

但出现肺转移了，很容易误诊为胸腺癌。

我误诊了😭

CT不是绝对的，这是书上的1例。

可能图比较少，很难诊断为B3型，形态还是很规则的。但PET/CT的如此高摄取，是B2及以前罕见的。多种影像检查手段的配合很重要。

这也是PET，显著侵犯心包，内见软组织密度影，心包内有种植，下面的那个亮点，在B2及以前，不会摄取如此高。

但说实话，这个很难区分是否是胸腺癌。

2015年WHO胸腺肿瘤分类纠正胸腺瘤是良性肿瘤的观点，除伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤(MNT)、微小胸腺瘤(microscopic thymoma) 以外，其他所有胸腺瘤都视为恶性肿瘤；增加各亚型肿瘤的细胞学诊断；增加肿瘤之间的鉴别诊断。

黄勇老师经验总结:

1.淋巴瘤一般都为乏血供，类癌血供还是很丰富.胸腺类癌，增强后，大多数静脉期的强化还是高于动脉期的,这是类癌特点.

2.类癌的边缘常较鳞癌清晰，部分类癌外侵不明显也是特点. 对于胸腺区，外侵不是太显著的，如果血供丰富，要考虑胸腺瘤和胸腺类癌.

3.锁骨上淋巴结肿大，可以除外胸腺瘤。初诊时,侵袭性胸腺瘤很少血行转移,可以侵犯心包,术后胸腺瘤淋巴和血行转移可以见到.

4.胸腺恶性肿瘤多数直接侵犯临近的胸膜和心包,淋巴瘤多导致心包或胸腔的积液.

5.胸腺恶性肿瘤瘤肺界面光滑,一般不侵犯临近肺组织,但淋巴瘤侵犯临近肺组织常见.

6. 胸腺瘤和癌40岁以上多见，40以下少见，30岁以下罕见,这是规律. 但类癌可以发病年龄较小，在30岁以下，和肺的类癌一样.

7. 胸腺鳞癌，侵犯大血管是非常重要的特点. 侵袭性胸腺瘤很少侵及血管，这一点必须记住.

8. 成骨性转移,胸腺类癌常见.

黄勇老师总结:

1.    我的66例胸腺瘤，大多数是偏侧生长的, 大小也常常为大家所忽略，一般胸腺瘤不会很大，一般在10cm一下多见，15cm以上罕见，要首先考虑为淋巴瘤. 需要强调的是，胸腺瘤一般为轻到中度强化，但少数为富血供。有的甚至可类似巨大淋巴结增生症，对于这一点必须知道.

2.    心包旁是胸腺瘤的较常见部位，在这个位置，胸腺瘤较别的肿瘤更常见. 心包旁的胸腺瘤不少见。但更常见的是自胸腺区向下达心包旁.

3.    颈根部的胸腺瘤，有这个概念就行。这是和胸腺的胚胎发育有关，自颈部随着发育逐渐下降,.对于完全偏侧生长的胸腺瘤一定要有概念，有时可以误诊为胸膜的肿瘤。在胸腺瘤中并不适太少.

4.    有文献也说，侵袭性胸腺瘤更容易见到多发钙化，看来和我的数据一致,但不绝对.

5.    成熟性畸胎瘤几乎是不强化的，但胸腺瘤肯定是要强化的，这是没有任何疑问的。

6.    A型的纤维分隔，明显不如AB型显著, 再一个就是A型胸腺瘤不会很大，体积巨大的不要考虑A型，但AB型可以. A型到B2型，PET的摄取一般都不会很高，这也可以用于鉴别, 大于30岁，偏侧，没有分叶，密度基本均匀，没有钙化，要考虑为A型. 典型的A型，体积不大，无分叶，周围脂肪间隙清晰，钙化只在被膜. AB型最大的特点是标本呈显著的结节状，纤维分隔相当显著. AB型的分叶开始出现，但一般比较浅，不像B2、B3那样深。这是我的数据, AB型实质内开始可见钙化AB型及以前不会发生大范围的囊变，我的经验. AB型关键是实质内的钙化除外了A型，何况还有浅浅的分叶和显著的分隔. 从B1型开始，肌无力症状显著升高，接近一半了.

7.    胸腺瘤的淋巴结转移罕见。而且术前诊断的好多淋巴结转移，术后证实是胸膜或心包的转移，这一点要注意。一定要记住，胸腺瘤淋巴结转移罕见，一旦出现，要考虑胸腺癌或淋巴瘤，常规.

8.    AB和B2是最常见的类型.出现少量积液了，绝大多数为B型。没有出现B2典型的胸膜结节。要记住，大范围的囊变在A型和AB型是罕见的，或者说是几乎不可能. 从B2开始，可以出现胸膜种植，虽然病理上可以侵犯心包，但在影像上心包内看不到明确的软组织密度影。很重要. 胸膜结节，肯定提示至少B2. 胸膜结节，胸腔积液，均指向B2.

9.    成年女性几乎不长恶性生殖细胞肿瘤,这一点必须记住.

10.   B3可以远处转移了，但极为罕见,一旦出现肺转移等血行转移，要考虑胸腺癌. 一般胸腺瘤罕见侵犯纵隔内大血管，66例中只有1例, 一旦侵及大血管，胸骨等，考虑胸腺癌几乎没有失误. B3和胸腺癌的PET会高摄取的很高，但B2及以前就罕见，这也是鉴别的点. 除了胸腺瘤，很少出现胸膜这样大且均匀的转移瘤，还没有胸水. 积液出现提示B2及以上.