《陈潮祖医案精解》——便秘（四）

谭某，女，23岁，2007年11月12日初诊。

患者近1个月来大便秘结，3〜4日1次，纳差，食后脘腹痞满，口中黏腻，食冷饮凉则觉胃中不适，舌质红，苔腻微黄，脉弦。曾服中药10余剂，皆初服一、二帖有效，续服则反觉胃脘胀闷更甚。陈老曰：此等便秘，是寒热错杂，脾胃升降失调，气机不畅，腑气不通所致，治宜调其寒热，调其升降，即辛开苦降以通其便。

处方：半夏泻心汤加减

黄连 10g       黄芩 10g      法半夏 15g

干姜 10g       党参 10g      炙甘草  5g

大枣 10g       枳壳 15g      茯苓   20g

4剂，水煎服，1日1剂

11月18日二诊：脘腹痞满有所减轻，排便困难有所缓解，2日排便1次。上方加厚朴20g , 枳壳增至25g，继服4剂。

11月25日三诊：诸症基本消除，以香砂六君汤善后。

【侍诊心得】 本案用半夏泻心汤的依据有二：一是寒热错杂，升降失调，气机阻滞之征确凿，即便秘，伴见纳差，脘腹痞满，食冷饮凉则胃中不适，舌质红，苔腻微黄，脉弦；二是前车之鉴：查其前服中药处方，有清泻胃热之清胃散，有补益脾胃之归脾汤，亦有攻补兼施之黄龙汤，初服均有效验，继服反加重其症，说明证系寒热错杂，遣用纯清、纯补、或攻补兼施之方，难免顾此失彼。

半夏泻心汤立方之旨在于调理中焦脾胃升降，恢复脏腑自身生理功能，脾升胃降，在下之便秘自可缓解。陈老谓该方是仲景调治中焦之妙方，其主治痞、呕、利之症，然不惟行气之药以消痞，收涩之药以止利，镇逆之品以止吐。其寒热共用，苦辛并进，补泻兼施，甘缓和中的组方思路，为我们临床选药组方提供了极好的借鉴。本案加枳壳、厚朴行气以助消痞之力。口中黏腻，苔腻，是湿蕴之候，故加茯苓等健脾利湿，与以半夏相合，则燥湿于中，渗湿于下。

【按语】 便秘之病位在肠，病根与五脏有关，即所谓肺脾肝肾功能失常皆能令人便秘，非独肠也。故治亦贵在因机立法，重在调整脏腑功能，临床但见一症，应常思虚实两端。上案已述，陈老认为便秘之病机主要有津亏、津滞、气虚、气滞。此案之便秘，非承气汤证之燥屎内结之实，亦非补中益气汤证之中气不足之虚，也非增液汤证之津亏、五苓散证之津滞、小柴胡证之气滞，其病根是寒热错杂，脾胃升降失调，以半夏泻心汤治之，堪为活用经方的典范，为便秘的治疗又展示了另一思路。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》