《金匮要略》笔记30｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：实热/肺气肿
六、喘不得卧：葶苈大枣泻肺汤
肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
葶苈大枣泻肺汤方
葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大 大枣十二枚
上先以水三升，煮枣，取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
开始进入实热阶段。如何辨热症？舌苔黄，口渴。实热即里面有东西，化脓，脉一定很数，“喘不得卧”，便是葶苈大枣泻肺汤证。
葶苈子5钱，炒至变黄，捣成丸，再用12枚红枣水煮，标准是先三碗水煮红枣成两碗，放入葶苈子再煮成一碗，临床上直接三碗煮一碗亦可。
在葶苈大枣泻肺汤之前，有个处方不见了，被孙思藐收进了《千金要方》：千金苇茎汤，也是用于实热，舌苔黄、口渴，但还能躺下睡。
千金苇茎汤方
苇茎3钱，冬瓜仁3钱，桃仁3钱，薏仁1两
苇茎降气去痰，冬瓜仁宣肺，薏仁去湿，桃仁活血化瘀。
葶苈大枣泻肺汤是用在肺痈初期时，或是在肺痈进行到中期时都是葶苈大枣泻肺汤证。如果已经成脓，此汤就来不及了。葶苈子是属于苦寒的药，涤痰效果很好，属于涤痰的峻药。肺痈一般来说就是肺里面化脓了，类似西医讲的肺脓疡。越重的病，经方用的药反而越简单。
葶苈子喝下去的时候病人会吐，因为葶苈子是属于催吐药。临床上看的时候，病人喉咙很小，而葶苈子一下去病人一咳，就吐出一大块很腥臭的痰。葶苈子可以将这些脓痰清除干浄。病人吃了不想吐都不行，一直到吐完为止。
七、吐脓如米粥：桔梗汤
咳而胸满，振寒，脉数咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。
桔梗汤方
桔梗一两 甘草二两上以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
如果出现“咳而胸满”，咳嗽喘息，然后又有振寒、发冷的现象，表示里面已经化脓。脓的范围已经把整个肺包住了，而肺是诸阳之会，因此阳气就没有办法达到皮肤表面上面，所以病人会怕冷，实际上怕冷是病邪挡到了，像麻黄汤证，寒束到表也会有恶寒现象，脓成后也会有怕冷的现象。病人的症状是：脉跳得很快，喉咙很干燥，如果是麻黄汤证的话病人不会有咽干，因为肺里面化脓了，很热，才造成喉咙很干燥，当喉咙干燥时表示病人津液不够，此时还用麻黄汤来让病人发表，让病家丧失津液，一定不合理。麻黄汤证必有全身骨节痛，无咽干的症状，而脓胸没有这些症状，就只是恶寒而已，千万不要跟麻黄汤证弄混，麻黄汤证完全是用发表药，桔梗汤是里药。
病人嘴巴不口渴的时候，又吐出很臭的脓痰，像脓血一样，并不是浊痰。皂夹丸吐出来痰很黄很黏的，像胶一样。这个脓痰是很浓稠的痰，如果此时不治好，再一段时间，就会吐得像米汁一样，就已经真正成脓了，这时就是西医说的肺癌了。如果吐的很浊很臭的，还是要用葶苈子来攻它，就是葶苈大枣泻肺汤证，如果已经全部成脓，吐出来的痰全部都会像米水一样，白白的颜色呈泡沫状，这就完全进入肺痈了，这个时候就是桔梗甘草汤证。
使用桔梗甘草汤时，比例上桔梗要用一，甘草用二，病人已经化脓，仲师说过“脓成则死”，这是很危险的时候，绝对不可以用轻剂量一钱二钱的用，必须用重剂到桔梗一两，甘草二两，加重剂量给病人吃，此汤吃下去，就能够把脓清出来。煮法是六碗煮两碗，吃下去后病人会吐脓血，因为肺的组织整个都烂掉了，就会吐血出来。
到这里若还没治好的话，再发展下去就是肺癌，吐出的痰是白白透明的，上面有很多泡泡。
八、肺气肿：越婢加半夏汤/小青龙汤加石膏汤
咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
越婢加半夏汤方
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药煮取三升，分温三服。
越婢汤由麻黄、石膏、生姜、大枣和甘草五味组成，症状是咳嗽、发烧、有汗。有汗发烧无咳嗽是桂枝汤证。
咳而上气就是肺胀的主要症状，病人的胸腔胀起来，持续的呈现只能在吸气的状态之下，这就是肺气肿。当热很盛的时候我们会用麻黄、石膏，这里为什么越婢汤还特別要加半夏？因为病人肺胀的原因是来自中焦脾胃，中焦胃受到痰阻，没有办法把津液完全交给肺，于是肺就胀起来，这个时候我们要将中焦横膈地方的痰去掉，所以要加入半夏。《神农本草》里讲“半夏能降逆”，就是有痰阻在横膈膜上，肺气无法下降，于是造成气逆。
“脉浮大”一定是寸脉浮大，代表病在肺里面太热了，用麻黄开表解热，石膏清里热，石膏是最凉的药，能够清上焦的热。
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
小青龙加石膏汤方
麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜 甘草各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两
上九味，以水ー斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药。煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。
病人有表寒里寒，用小青龙汤。表寒如何辨？脉浮紧，口不渴，舌苔白，无汗。而越婢汤证是有汗，里面是热的，痰是黄的。
心下有水气的话，病人咳嗽的时候喉咙一定会痒，这叫做水气。
除了小青龙汤证的表寒里寒以外，如果病人同时有肺胀的状态，就是有表寒的状态之下持续有肺气胀、肺气肿的现象存在我们就要用小青龙加石膏汤了。石膏除了清上焦热以外，最主要是清除肺里面的浊，肺里面太脏了，肺里面因为有郁积的浊物オ产生热。
平常是不会得到肺气肿的，大都是外来的因素造成。比方说住在排废气的工厂旁边或者做矿工的或是水泥工等，这类居住环境都容易引起肺气肿；还有抽烟也容易得肺气肿；还有的人有内伤，像是车祸撞伤，断掉的助骨插到肺脏里面去以后，把肋骨接回去，结果得肺气肿。所以肺受到伤害也会有肺气肿，造成肺持续的扩张，这时都可以用到这两个药方，关键是要会区分。
复习：上焦虚寒是甘草干姜汤证；中焦虚寒是小建中汤证；下焦虚寒是桂附八味丸证；堵到上焦的寒实是三物小白散证；堵在下焦的寒实是大黄附子细辛汤证；上焦实热，是桔梗甘草汤证；中焦实热，是大陷胸汤证。
注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。