从“两面三道”浅谈侧方淋巴结清扫的技巧
写在前面
关于直肠癌的侧方淋巴结清扫，目前尚存在一些争议和问题，本文是在笔者学习过程中的一点点思考和体会，参阅前人经验做的一些个人总结，希望通过一种“简单化”的方式为初学者理解和掌握这一复杂的手术方式提供一点帮助。才疏学浅，难免有所错漏之处，在此提出，还望得到各位同行专家的批评、指正。
关于手术适应证的探讨
侧方淋巴结清扫这一术式在日本和欧美国家之间有着截然不同的应用，其分歧在于是否将盆腔侧方淋巴结定义为直肠癌的区域淋巴结。20世纪初、中期，欧美及日本学者均对直肠癌的侧方淋巴结做了较全面的研究，证实侧方淋巴结转移主要发生在较晚期的低位直肠癌患者。欧美学者普遍认为侧方淋巴结转移应归属为全身转移，侧方淋巴结（髂内淋巴结除外）若出现转移即为远处转移。20世纪50~80年代的欧美学者研究认为侧方淋巴结清扫存在手术时间长、增加术中出血量、影响排尿及性功能等并发症，且并不能改善患者的生存率，随着20世纪90年代新辅助治疗在直肠癌中的广泛应用，欧美学者大多以新辅助+TME的治疗模式替代了侧方淋巴结清扫术。日本学者开展侧方淋巴结清扫的时间与欧美基本同步，但不同的是，日本学者普遍认为侧方淋巴结为直肠癌的区域淋巴结，他们通过不断调整手术适应证并不断改进手术方式，腹腔镜直视下操作以及盆腔神经丛的保留显著的减少了术后并发症的发生，目前对腹膜折返以下的直肠癌行预防性侧方淋巴结清扫逐渐成为一种常规治疗手段。我国开展该术式相对较晚，对手术适应证的把握较为中庸，多选择影像学上可疑存在侧方淋巴结转移的低位直肠癌患者，在TME后行侧方淋巴结清扫。但关于影像学侧方淋巴结转移的疑诊标准尚没有统一的标准，仍有待于进一步的研究，在此就不再赘述。
下面进入正题：
一、操作体位
侧方淋巴结清扫应在TME之后、肠管吻合之前进行。患者头低脚高位，术者在患者右侧，也可在清扫右侧时转换至患者左侧。
图1. 手术操作的患者体位、术者站位及戳卡孔位置（引自坂井义治主编《腹腔镜下消化道标准手术》）
二、清扫范围
今年7月的日本大肠癌规约更新到了第9版，其中关于侧方淋巴结清扫作了部分更新，认为侧方淋巴结包括：263D、263P、283、273、293、260、270、280。相较于第8版，将260、270和280组归为了侧方淋巴结。
图2. 结肠淋巴结分布（引自《日本大肠癌规约第8版》）
但大量的研究显示，直肠癌的侧方淋巴结转移主要在髂内淋巴结（263D、263P）和闭孔淋巴结（283），相比之下，髂外和髂总区域的转移相当罕见。因此，这两个区域是侧方淋巴结清扫的主要区域。
应注意保留的结构：1、输尿管；2、盆神经丛：与患者术后排尿及性功能障碍密切相关；3、闭孔神经：支配大腿的收肌，对髋关节的活动及大腿内侧的感觉有重要作用。
图3. 男性盆腔血管（引自《奈特人体解剖图谱》）
侧方淋巴结清扫的难度在于清扫范围的空间小、结构繁杂，要保证手术的顺利进行，在避免损伤应保留的结构、保持术野的洁净的前提下做到完整的清扫常使初学者望而怯步。为此，笔者结合局部解剖及手术操作步骤，总结了“两面三道”的理解方式，以求将复杂的问题简单化，便于由简至繁逐步掌握该术式。
三、“两面三道”
所谓“两面”，即将整个清扫范围限定于内外两个侧面内。外侧面为髂腰肌平面，由髂外动静脉、髂腰肌、闭孔内肌、闭孔和肛提肌组成清扫的外侧境界；内侧面为泌尿系筋膜平面，是由输尿管、髂内动静脉、盆神经丛和膀胱组成的内侧境界。从手术一开始，就要着手建立这两个层面（“层面优先”的原则）。
图4. 侧方淋巴结清扫的“两面”（练磊医生主刀手术图像，下同）
所谓“三道”，即输尿管、闭孔神经和髂内动脉，是清扫时的三个关键标志性结构，也分别代表了该区域内的三个系统的结构：泌尿系统、神经系统和脉管系统。在手术过程中也可以借助这三道结构去辨认并妥善处理，有助于手术的顺利进行。下面将结合笔者个人的手术操作步骤介绍这一理解方式。
图5. “两面三道”示意图
四、手术步骤
总的手术技巧在于首先以“两面”为境界建立操作空间，然后以“三道”为标志进行淋巴结的清扫。在分离淋巴结组织时，注意层面优先，减少出血，并及时止血，保持术野洁净。
1、内侧面的游离
1.1 辨认输尿管（第一道），在跨髂血管处，输尿管的外侧切开腹膜，并向远端切开至输精管或子宫动脉，以建立操作入口。
图6. 辨认输尿管
图7. 切开腹膜并分离至输精管
1.2 向内侧牵拉切开的腹膜和输尿管，从输尿管及髂内动静脉内侧壁之间开始，分离盆神经丛。逐步向远端分离，并向上下扩大间隙，直至显露膀胱下血管，使盆神经丛及输尿管与淋巴结组织分离形成游离的内侧面（泌尿系筋膜平面）。
图8. 输尿管及髂内动静脉内侧壁间向远端分离
图9. 分离至显露膀胱下血管
至此内侧面的境界建立完成，内侧面的空间已经打开，接着开始建立外侧面境界和空间。
2、外侧面的游离
2.1 接下来转向外侧，在切开的腹膜处可观察到髂外动脉，其后方紧贴着髂外静脉，术中不难辨认。向内侧轻柔牵拉髂外血管，在髂腰肌内面与髂外血管之间分离淋巴结组织，注意保护生殖股神经。
图10. 在髂外血管和髂腰肌内面之间开始分离外侧面
2.2 沿髂腰肌内面钝锐结合逐步向远端扩大分离，在靠近髂血管分叉处有闭孔神经的近端以及附近穿行的臀上动静脉，注意避免损伤。沿髂腰肌内面分离后继续沿闭孔内肌内面分离，直至远端与TME间隙相通。
图11. 注意勿损伤闭孔神经和臀上血管
图12. 远端分离至与TME间隙相通
至此，外侧面的境界建立完成，外侧面空间已经打开。接下来着手处理血管和淋巴结组织的远近两端。
2.3 由近及远裸化髂外动静脉，分离髂外动脉周围淋巴结组织。接着向下方牵拉淋巴结组织，向远端逐步分离，沿膀胱腹下筋膜间隙离断淋巴结组织远端。注意勿损伤穿过闭孔的神经和血管。接着夹闭、离断闭孔动静脉。至此淋巴结组织远端处理完毕。
图13. 向下牵拉处理远端
图14. 沿膀胱腹下筋膜间隙离断远端
图15. 夹闭、离断闭孔动静脉
2.4 由远至近裸化闭孔神经（第二道）。闭孔神经多可通过钝性分离从淋巴结组织中显露，尽量减少电刀和超声刀对其可能造成的电和热损伤。
2.5 在髂内外动脉分叉处由近及远裸化髂内动脉的起始部，处理淋巴结组织的近端。
图16. 处理近端
至此，淋巴结组织的内外两面、远近两端均已经充分游离，只剩与髂内动脉相连的部分，此处血管分支众多，是侧方淋巴结清扫的难点部位。
3. 髂内动脉的处理（第三道）
首先，要明确髂内动脉的分支有哪些、在处理髂内动脉时可见到的分支有哪些。
处理髂内动脉时，可见到的髂内动脉分支有：
① 臀上动脉
② 脐动脉
③ 闭孔动脉
④ 膀胱下动脉
⑤ 臀下动脉
应逐支分离显露，且多有伴行静脉，注意避免误伤。
从根部夹闭离断需处理的血管。（血管应尽量保留，但膀胱上、下动静脉周围淋巴转移率高，如距离转移淋巴结近则需切断）
图17. 髂内动脉的分支示意图
3.1 处理完淋巴结组织近端后，继续沿髂内动脉（第三道）表面向远端分离即可显露脐动脉起始部。裸化脐动脉起始部后继续沿髂内动脉向远端分离，显露闭孔动脉。闭孔动脉远端已经离断，故此处只需从根部夹闭、离断。至此脐动脉周围获得相对充分的空间，接着借此空间裸化脐动脉。
图18. 分离显露脐动脉
图19. 处理闭孔动脉
图20. 进一步裸化脐动脉
3.2 裸化脐动脉完毕后，继续沿髂内动脉向远端逐步分离，注意辨认膀胱下动脉起始部，在根部夹闭离断。继续沿髂内动脉向远端分离，直至完全游离淋巴结组织。（其间可见到向外侧穿行的臀下动脉）
图21. 处理膀胱下动脉
图22. 继续向远端分离，直至完全游离（可见臀下动脉）
至此，淋巴结组织已经呈完全游离状态。
4. 止血，检查残留，整块取出
图23. 止血，检查残留
图24. 整块取出
术毕。
图25. 清扫后的境界
五、经验总结
1. “两面”：先分离内外两侧面，目的在于确立清扫范围，建立操作空间。
2. “三道”：以解剖为标志，层面优先，逐层解剖。
① 输尿管：打开腹膜的标志，建立操作空间的起始部位。
② 闭孔神经：清扫的主要部位，避免损伤的重要结构。
③ 髂内动脉：处理的难点，区域内需处理的主要的血管。
3. 三步走：切开腹膜、先建立两个面、处理血管。
侧方淋巴结转移是中低位直肠癌患者重要的转移方式及导致术后局部复发的重要原因。术前新辅助放化疗尽管能有效降低局部乃至侧方型局部复发，但并不足以彻底杀灭已经存在的侧方转移性淋巴结。侧方淋巴结清扫术仍存在其临床应用价值。腔镜可视化操作可实现精细分离以使术中出血量的最小化，为该术式的推广提供了良好的基础，但由于局部解剖的复杂性以及术后严重并发症的风险，使初学者望而怯步。本文通过个人学习过程中的一点思考，总结出“两面三道”的理解方式，抛砖引玉。介于目前手术的适应证尚缺乏统一的标准，最后提一句，仔细斟酌适应证、选择合适的病人，以患者获取最佳治疗为根本，对于该术式的应用至关重要。