上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划（试行）
有效 发布日期:2001-04-01生效日期:2001-04-01
发布部门:上海市职工保障互助会
为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(试行)》(以下简称本计划)。
保障对象
第一条凡属于上海市城镇职工基本医疗保险保障范围的本市退休职工，均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织，团体加入本计划。参保人数原则上不少于本单位退休职工总数的80％(以“上海市职工社会保险基金结算表”中补充资料栏月末领取养老金人数为准)且不少于10人。
第二条投保单位投保时必须填写《投保单》、将参保退休职工的姓名和身份证号输入电脑、制成电脑盘片(要求FOXPRO或EXCEL)并打印两份名册。
保障期限
第三条本计划保障期限为一年，于缴纳保障费并交齐符合要求投保单、电脑盘片和两份名册(姓名、身份证号)及上月或本月的“上海市职工社会保障基金结算表”复印件的次日零时起到保障期满日的二十四时止。
保障费
第四条保障费缴纳标准：投保时每人实际缴纳50元保障费，其余由政府及有关部门补贴。
第五条被保障人在保障期限内只能投保一份，超出的份数视作无效。
保障责任
第六条本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗：
1、住院治疗；
2、急诊观察室留院观察治疗；
3、门诊大病(具体定义见附则，下同)治疗；
4、家庭病床治疗；
第七条首次投保执行30天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)结算支付医疗费用之后，本会对个人自负部分的医疗费用(不包括本人起付标准之内的医疗费用，下同)分别按一定比例给付补充医疗保障金。
第八条住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保险金的给付标准：
1、统筹基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60％给付补充医疗保障金。
2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的70％给付补充医疗保障金。
第九条门诊大病治疗互助性补充医疗保障金的给付标准：
统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，本会按该费用的50％给付互助性补充医疗保障金。
第十条申请补充医疗保险金给付次数的限定：
1、住院和急诊观察室留院观察治疗待医疗机构结算医疗费用后即可申请给付；
2、家庭病床治疗每六个月或医疗费总额达到2500元以上时申请给付一次；
3、门诊大病治疗每三个月或医疗费总额达到6000元以上时申请给付一次；
4、进行家庭病床和门诊大病治疗的被保障人在保障期满并不再续保时，其在保障期内发生的自负部分的医疗费用在保障期满后即可申请给付。
第十一条补充医疗保障金的最高给付限额：
在保障期内被保障人的补充医疗保障金(含互助性补充医疗保障金，下同)，累计每人最高给付限额为4万元。当达到最高给付限额时，保障责任终止。
第十二条被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用)，则治疗结束时医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第八条、第九条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期计算，给付补充医疗保障金。
第十三条保障期满保障责任即告终止。
第十四条被保障人在保障期满后十天内续保，续保的起保日期为上期保障期满日，并取消30天的免责期。保障期满十天后续保仍须执行30天免责期。
除外责任
第十五条以下所列情况，本会不负给补充医疗保障金的责任：
1、被保障人在投保前或在投保后30天免责期内开始治疗的属免责期内的医疗费用；
2、保障期满该次治疗还未结束且未续保，而超出保障期治疗天数所发生的医疗费用；
3、工伤、职业病的医疗费用；
4、不属于医保统筹基金和附加基金支付范围的个人自费医疗费用；
5、投保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。
第十六条投保人或被保障人有第十五条第5款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。
补充医疗保障金的申请和给付
第十七条申请补充医疗保障金时应提供以下材料：
1、经投保单位盖章的“退休职工住院补充医疗保障金申请给付审批表”(首次申请给付必须在表中填写被保障人养老金存折开户号和账号，并附该存折“户名”页复印件)；
2、被保障人的身份证复印件；
3、凭医保凭证就医的医药费专用收据原件或区县医保办的有关医疗费用证明原件，要求索回原件者必须同时提供复印件；
4、医院的出院小结或病史证明复印件(家庭病床首次申请给付时须带家庭病床病史卡)以及本会认为必须提供的其它证明材料。
第十八条被保障人应在医院开具医药费专用收据或区县医保办出具医疗费用证明之日起的3个月内向本会提出申请。
第十九条本会收到有关保障人手续齐备的申请，在30天内核实后把补充医疗保障金划入被保障人在上海银行或邮政储汇局领取养老金的活期储蓄存折账户内。
其它
第二十条本会对保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，以及政府和有关部门补贴情况的变化，相应决定下一年保障费的收费标准及补充医疗保障金的给付比例。
附则
第二十一条本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围的：
1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗；
2、属于精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病七种病种的精神病治疗；
3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
第二十二条参保单位在参保后的保障有效期内，增加的被保障人，自参保之日起执行三十天免费期，但其保障期满日与该单位该期的保障期满日一致。
上海市职工保障互助会
2001年4月1日
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【注】：
1.从2016年8月1日起，凡参加“退休住院保障计划”（包括单位团体参保和社区参保）、有上海市银行养老金账户的退休人员，愿意通过直接给付方式申领保障金的，只需要在上海市各社区事务受理服务中心或街镇工会服务点办理一次直接给付登记，今后一旦发生住院治疗、按住院标准结算的急诊观察室留院观察治疗、门诊大病治疗、家庭病床治疗等四种情况，不出家门，保障金即可直接发放到个人的养老金账户上。上海市职保会将根据医保信息进行后台处理，将登记直接给付人员的保障金直接发放到养老金账户。
2.上海退休职工医疗互助保障金给付计算方式
住院治疗：
给付金额=统筹支付÷92%×8%×60% 附加支付÷80%×20%×70%
尿毒症（血透、腹透、抗排异）：
给付金额=统筹支付÷92%×4%×60% 附加支付÷80%×4%×70%
门诊大病：
给付金额=（统筹支付÷92% 分类自负）×8%×50% （附加支付÷80% 分类自负）×20%×50%
尿毒症（血透、腹透、抗排异）：
给付金额=（统筹支付÷92% 分类自负）×5%×50% （附加支付÷80% 分类自负）×5%×50%
家庭病床：
给付金额=统筹支付÷80%×20%×60% 附加支付÷80%×20%×70%