心血管病防治之六——控制血脂篇
动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）简称心血管病，是一大类以动脉粥样硬化为病理基础的疾病的总称。包括冠心病、脑卒中和外周血管病等疾病。《中国心血管健康与疾病报告2019》推算我国心血管病现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭890万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%。中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。
大量研究证实：高胆固醇、糖尿病、高血压、腹型肥胖、吸烟、大量饮酒、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张这三类九个因素是心血管病主要的、且可以改变的危险因素。今天介绍控制血脂防治心血管病。
一、血脂异常与心血管病风险：
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的“致病性”危险因素，我国人群血脂异常的患病率呈上升态势，而治疗率和达标率均较低。
胆固醇水平与冠心病发病和死亡呈独立的、连续的、显著的正相关关系，若伴随高血压等其他心血管病危险因素，则冠心病风险显著升高；血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高与非致死性心肌梗死或冠心病死亡风险呈显著正相关。我国2017年数据显示，LDL-C水平升高是心血管病死亡的第三大危险因素，其对冠心病的死亡归因占比仅次于高血压和高钠饮食。我国大型队列研究20年随访结果显示，LDL-C水平与ASCVD风险呈显著正相关，LDL-C水平越低，未来20年ASCVD风险越低，反之则越高。
二、控制血脂预防心血管病
研究证实无论采用什么方式，将LDL‐C降得越低、持续时间越长，ASCVD风险降低越多，目前未发现LDL‐C与ASCVD失关联的阈值。因此，理论上所有个体只要降低LDL‐C均可降低ASCVD发生风险。但考虑到药物治疗的成本及潜在的不良反应，目前临床上需根据ASCVD基线风险制定降脂目标。
1.血脂控制的益处
血脂控制是防治ASCVD的基石，国内外指南一致推荐降低LDL-C水平以降低ASCVD风险。
·降胆固醇能够降低ASCVD风险，包括饮食干预、胆酸螯合剂治疗等。
·LDL-C每降低1mmol/L，冠心病相关事件发生风险降低21%。
·LDL-C降至更低，心血管获益更多。
我国ASCVD患者（二级预防人群）的LDL-C治疗率仅为14.5%、达标率仅为6.8%。提高我国整体人群LDL-C治疗率和控制率，降低ASCVD发病率及死亡率均具有重要意义。
2.血脂异常的治疗原则
血脂异常治疗的主要目的是为了防治ASCVD。临床上应根据个体ASCVD总体风险的分层来决定治疗措施及血脂的目标水平。
⑴LDL-C为调脂治疗的首要干预靶点。非-HDL-C可作为次要干预靶点。
⑵治疗性生活方式改变是血脂异常治疗的基础措施，其内容包括饮食结构的调整、控制体重、体育锻炼、戒烟和限制饮酒。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持治疗性生活方式改变。
⑶应根据ASCVD的不同危险程度，确定启动调脂药物治疗的LDL-C水平以及需要达到的LDL-C目标值。
3.风险评估决定血脂控制的目标人群和目标值
不同风险人群的调脂目标：
4.治疗性生活方式改变是血脂异常治疗的基础措施
血脂异常明显受饮食及其他生活方式影响，治疗性生活方式改变是血脂异常干预的基础措施。无论是否接受药物干预，均须积极改善生活方式。良好的生活方式包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草，限酒和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本/效益比和风险/获益比的治疗措施。
对采取饮食控制等非药物治疗者，开始3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。如果不能达标，需要启动药物治疗。
⑴饮食控制：
控制饮食中胆固醇的摄入，饮食中胆固醇摄入量＜200mg/d，饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10%，反式脂肪酸不超过总热量的1%。增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含ω-3脂肪酸的鱼类的摄入。食盐摄人量控制在6g/d。
⑵运动锻炼：每日坚持30-60分钟的中等强度有氧运动，每周至少5天。需要减重者还应继续增加每周运动时间。
⑶控制体重：肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量（每日减少 300~500 kcal），改善饮食结构，增加身体活动，可使超重和肥胖者体重减少10%以上。维持健康体重（BMI:20.0~23.9kg/m2），有利于血脂控制。
⑷戒酒或限制饮酒：戒酒或限制饮酒，酒精摄入量男性＜25g/d，女性＜15g/d。
⑸戒烟：完全戒烟和有效避免吸入二手烟，有利于预防 ASCVD，并升高 HDL-C 水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。
5.遵医嘱规律服药是血脂达标的关键
依据风险评估，确定风险人群：超高危、极高危、高危和中低危人群。根据不同危险程度确定低密的控制目标。
临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。
若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。
以上是控制血脂预防心血管病的措施和方法。高血脂是动脉粥样硬化的启动因素，是心血管病重要的危险因素，控制血脂，尤其是低密是最重要的防治心血管病的措施，低密达标是根本目标。