医案研讨显真功
山东济宁郭
姓名：张某 女 51岁， 初诊：2021-02-02
主诉：咳寒痰涎沫3月余
现病史：患者3个月前感冒，输液后好转，但遗留轻微咳嗽，咽中不适，经常咯出豆粒大小的涎沫，自觉此团涎沫冰样寒冷。先后服用头孢、化痰止咳药不效。患者平素偏怕冷，2年前查出“甲状腺机能减退”，常年服用优甲乐。
刻下症：患者3个月来轻微咳嗽，吹冷风后诱发或加重，咽中有异物堵塞不畅感，可咯出豆粒大小白色涎沫，并自觉所吐涎沫极其寒凉，犹如小冰块，背部亦有寒凉感。纳可，无口干、口苦，夜尿一次，大便时溏时干（食寒凉则溏泻，服辛辣食物则便秘），眠可。查体：咽部色淡，未见明显充血，未见淋巴滤泡，舌淡，苔白腻，舌根部苔白厚。脉沉细弱。
山东聊城楚：小青龙和止嗽散加减
山东济宁郭：@聊城楚主任 师兄，还有咽中不适
山东滨州及:：@济宁—郭主任 小青龙汤+桔梗+吴茱萸
山东聊城周：@济宁—郭主任 ，真武汤合苓甘五味姜辛夏汤加桂枝，也可说成真武汤合苓桂术甘汤加半夏干姜细辛五味子
山东聊城楚：合上半夏厚朴汤
山东济南李：小青龙汤或射干麻黄汤十半夏厚朴汤
山东滨州高 ：小青龙汤合桔梗白散
山东聊城周：食凉则泻，食辛辣则便秘，不可在用辛温发散了，个人思考，供参考
山东济宁郭：@山东聊城主任 师兄，经典如何考虑？
山东东营刘：桂枝汤加干姜.细辛.五味子.桔梗。白芍用炒白芍。再加炮附子
山东济宁郭：@山东东营刘，感觉属于寒饮犯肺，方选小青龙加紫苑 款冬花 杏仁 ，平时怕冷后背凉加附子
山东聊城刘：小青龙合半夏厚朴汤加附子
山东济宁郭：@山东聊城—祝 @聊城刘 我们的红色娘子军，真的不让须眉啊！
山东济宁郭：@聊城刘淑静 理由还能讲得更清楚点吗
山东聊城刘：1.遇冷诱发或加重；2.吐白色寒痰涎沫；3.背部怕冷（寒凉感）；4.舌淡苔白腻，脉沉细弱；5.久治不愈，久清无效；皆为小青龙汤的水寒射肺或寒饮内伏之症，太阳太阴合病，寒甚者加炮附子一枚，咽中异物感合半夏厚朴汤
山东济宁郭：
@聊城刘 给你打90分
山东聊城刘：
@济宁—郭 谢谢师兄
山东聊城刘：@聊城刘 赞同
山东聊城刘：@聊城刘 咽部异物感为寒凝所致，张仲景己告知我们了。
陕西宝鸡常卫江:六经太阳少阴兼痰饮，小青龙加附子茯苓，半夏厚朴汤合方。
杨兆林-中医-郑州:
本案实际就是小青龙汤病机，同时出现或然证冰痰噎咽喉所致，尊仲景加减即可，因舌苔白腻寒湿较重，半夏，白术可以斟酌加减
杨兆林-中医-郑州:
大家分析基本差不多，但本病案附子不可少
杨兆林-中医-郑州:
其他根据自己判断灵活加减即可
山东聊城刘：@杨兆林-中医-郑州 谢谢师父点评[合十][合十][合十]
山东济宁郭：@常卫江 六经辨证，真棒
山东济宁郭：
@杨兆林-中医-郑州 师父就是师父，高屋建瓴，一语中的
山东济宁郭：
方证辨证：
《伤寒论》辨太阳病脉证并治（中）第六：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤的核心方证是：水样的鼻涕，水样的痰。在小青龙汤的八个应用境界中，其适应证还包括：遇冷空气加重或诱发；后背冷等。此案患者咳嗽，吹冷风后诱发或加重；咽中有异物堵塞不畅感，可咯出豆粒大小白色涎沫，并自觉所吐涎沫极其寒凉，犹如小凉块；背部亦有寒凉感，显然符合小青龙汤方证。
诊断：1、支气管炎 咽炎 2、小青龙汤证
方药：小青龙汤
处方：麻黄12 桂枝10 肉桂5 甘草15 姜夏15 干姜20 细辛9 五味子15 紫菀 款冬花各15克 4剂中药全成份配方颗粒，开水冲溶，分温三服。
二诊：2021-02-06患者述，4剂中药后，咳嗽明显减轻，后背及所吐之涎沫，已不似以前寒凉，但咽中异物堵塞不畅感依旧。遂小青龙汤去麻黄加黑顺片15克。
黑顺片15 桂枝10 肉桂5 甘草10 姜夏20 干姜20 细辛9 五味子15 全成份配方颗粒，开水冲溶，分温三服。
三诊：2021-02-11
患者喜述：咽中异物堵塞不畅感明显减轻，后背及所吐之涎沫已不感寒凉，涎沫量亦减少八层。效不更方，上方再开四剂，一周后电话随访，诸症已愈。
按语：
1、临床中不仅要抓小青龙汤主证，还要紧抓其“八个境界”，才能用好这一个咳喘名方：
一诊中，紧抓“后背寒凉”、“自觉所吐涎沫极其寒凉，犹如小凉块”“后背冷”主证，而选用小青龙汤。
2、关于“噎”：
咽部异物感，半夏厚朴汤可以，小青龙汤其实亦可以。
半夏厚朴汤的异物感——“妇人咽中如有炙脔”，其内在病机是痰气交阻；而小青龙汤之咽部异物堵塞感——“噎”，乃寒饮阻滞。因患者咽部不适，遂依古法“若噎者，去麻黄，加附子一枚”。小青龙汤方后加减中“噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”，一味药的替换，此方便从外寒内饮，变成专攻内之寒饮。
关于小青龙汤之寒饮射肺，郝万山教授在其《伤寒论讲稿》中有“落盂成水”之说，即涎沫入痰盂后，即化成清水。故仲景在本已是够温的小青龙汤中加炮附子一枚。细看此方有干姜、桂枝，为半个苓桂术甘汤；内含桂枝、甘草、姜夏、干姜、细辛、五味子，若加上茯苓，便成为善除内饮之苓甘五味姜辛夏汤。故知此方善除寒饮。
细辛原文用三两，临床细辛应用至10克以上，与半夏用至20~30克，可明显增强疗效。关于细辛不过钱之说，此处不再展开。
3、关于吐涎沫
理中汤、甘草干姜汤两方均可治疗吐涎沫，已被大家熟知，其实理中汤中内含甘草干姜汤，小青龙汤亦内含甘草干姜汤。故仲圣在《金匮要略》 妇人杂病载：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。
山东济宁郭：这是我的原文，算是抛砖，望大家指导批评
山东潍坊市张：点评：师父、同学们，元宵节快乐；跟名师，读经典，做临床，勤思悟。
@济宁—郭 咳痰诞沫3月案，一个"寒"字定其性，心下有留饮，其人背寒如手大，脉得诸沉当责有水，病痰饮者当温药合之，治疗用小青龙汤，若噎者去麻黄加炮附子一枚。或用《金匮》苓甘五味姜辛夏杏加附子治体虚之人心下有痰饮咳嗽。
山东济宁郭：关于“噎”：
咽部异物感，半夏厚朴汤可以，小青龙汤其实亦可以。
半夏厚朴汤的异物感——“妇人咽中如有炙脔”，其内在病机是痰气交阻；而小青龙汤之咽部异物堵塞感——“噎”，乃寒饮阻滞。因患者咽部不适，遂依古法“若噎者，去麻黄，加附子一枚”。小青龙汤方后加减中“噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”，一味药的替换，此方便从外寒内饮，变成专攻内之寒饮。
关于小青龙汤之寒饮射肺，郝万山教授在其《伤寒论讲稿》中有“落盂成水”之说，即涎沫入痰盂后，即化成清水。故仲景在本已是够温的小青龙汤中加炮附子一枚。细看此方有干姜、桂枝，为半个苓桂术甘汤；内含桂枝、甘草、姜夏、干姜、细辛、五味子，若加上茯苓，便成为善除内饮之苓甘五味姜辛夏汤。故知此方善除寒饮。
细辛原文用三两，临床细辛应用至10克以上，与半夏用至20~30克，可明显增强疗效。关于细辛不过钱之说，此处不再展开。
关于吐涎沫
理中汤、甘草干姜汤两方均可治疗吐涎沫，已被大家熟知，其实理中汤中内含甘草干姜汤，小青龙汤亦内含甘草干姜汤。故仲圣在《金匮要略》 妇人杂病载：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。
山东济宁郭：@常卫江 如师所言
山东济宁郭：@潍坊市张 高手
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