平冲降逆，化瘀安胎，妊娠恶阻与出血辨治经验分享

妊娠病的治疗，首当辨识胎元正常与否，安全用药是考虑的第一要素。中医药在保胎上具有很大优势，但并非完全无毒副作用，故治疗应谨慎。

平冲降逆治恶阻 谨防输液添水湿

恶阻，乃怀孕早期恶心阻其饮食，头晕呕吐，甚至食入即吐。冲气上逆，胃失和降是恶阻的主要病机。从中医理论看，恶心呕吐者多责之胃失和降，而恶阻区别于其他呕吐，是由于孕早期冲气上逆，扰于胃而致。

治病求本，恶阻的治疗当平冲降逆。方用自拟桂芍平冲汤：桂枝9克，白芍9克，党参15克，白术15克，炙甘草6克，陈皮9克，怀山药15克，紫苏梗6克，生姜6克。

加减：若舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，寒湿内盛者，宜适当加大桂枝量，酌加砂仁6克、木香6克，气味芳香，性温化湿；伴脘腹胀满者，酌加薤白6克；伴有胸闷喜叹息者，酌加醋柴胡6克，柴胡醋炙能缓和升散之性，增强疏肝理气作用；若心烦少寐，可加牡蛎15克以安神镇静；若舌红少津，甚至无苔，脉细数者，病已伤阴，当酌加五味子9克、麦冬9克、沙参9克等益气养阴生津之品，并配合输液，调整酸碱平衡。

妊娠恶阻者，恶心呕吐严重，无法进食，营养缺乏，常一到医院就要求输液。电解质紊乱可以通过输液调整，但应用中医思维辨证看待输液。舌红少津无苔或剥苔者，阴津亏虚，可适合输液；而对舌淡胖大，脾阳、脾气虚者，应严格控制输液量。其本水湿不化，静脉输液骤加水液，更伤脾碍胃，无异于雪上加霜。临床上见此类患者，越输液呕吐越剧烈，故当少输液或不输液，以防骤添水湿。

胞中出血致瘀阻 化瘀安胎引归经

孕期使用活血化瘀药本为禁忌，但临床不少先兆流产患者行B超检查示子宫内、胎盘后或孕囊周围有液性暗区，提示有宫腔内出血，有的患者还合并有阴道出血、腹痛等症状。而子宫内出血若不能很好控制，可致流产。根据唐容川“离经之血便是瘀”的理论，此亦为离经之血，则为瘀。此类患者临床上多数有流产、宫腔手术史、盆腔炎史等，多由瘀血内阻，血不循经，而致出血不止，严重者可致堕胎。

此类出血在治疗上当化瘀止血以安胎，祛瘀行滞以引血归经。虽《内经》有“有故无殒，亦无殒”之记载，但莫忘“衰其大半而止”之告诫，临证时要严格掌握治疗方法及用药指征。首先确定胚胎发育正常；再者，辨证要准确，必须在辨证基础上，于安胎之中，佐以化瘀止血之品。由于化瘀药有行血、破血之分，若用之不当，则可加重出血，甚至堕胎。因此，药物的选择和配伍，至关重要。化瘀药一般要选择既能化瘀又能止血且无毒之品，如丹参、蒲黄、茜草、五灵脂等，酌选1~2味，用量宜轻，中病则止，勿过用，禁用破血药。至于药物的配伍，则随证加减，化瘀药可行血，必耗气，故用化瘀药同时，当配伍黄芪、党参、白术等以补气益气，固护胎元。治疗期间不仅要密切观察出血、腹痛等情况，还要及时复查B超、血人绒毛膜促性腺激素等，以便动态观察。

验案举隅

林某，女，32岁。患者因经量少，于调经中怀孕，5天前排便后出现阴道少量出血，腹不痛，要求保胎。曾连续2次胎停，素有宫腔粘连病史，于外院多次行宫腔镜手术。舌尖红，边瘀斑，舌苔薄黄腻，脉弦滑。证属瘀热内扰。治以清热化瘀，安胎止血。方药：苎麻根15克，生地黄15克，当归9克，白芍9克，炙甘草9克，桃仁6克，黄芩12克，菟丝子15克，续断9克，白术15克，阿胶9克（另烊化，分2次冲）。7剂。嘱卧床休息，禁止性生活。

二诊：药后阴道出血止，行B超诊断为先兆流产，宫腔积液。舌、脉同上。守上法，上方去桃仁，易蒲黄6克，续进7剂。

三诊：停经63天，药后阴道少量出血止，伴恶心，欲呕，舌尖略红，边瘀斑，舌苔薄白腻，脉弦滑。B超复查见胎心胎芽，孕囊与宫壁间液性暗区消失。方药：菟丝子15克，生地黄15克，当归9克，白芍9克，炙甘草9克，党参15克，黄芩12克，续断9克，白术15克，陈皮6克，阿胶9克（另烊化，分2次冲）。7剂。并嘱静养，定期行相关产科检查。后足月剖宫产一健康女孩。

患者以停经后阴道少量出血为主诉，舌红边瘀斑，舌苔黄腻。又有宫腔粘连病史，证属瘀热内扰胞脉，迫血妄行，血不循经。治以清热化瘀，安胎止血。方选苎根汤合寿胎丸加减。B超检查发现宫腔内积液，酌加蒲黄以化瘀止血。由于患者曾因宫腔粘连多次行宫腔镜手术，虽宫腔镜手术解决了粘连，但也可能对正常内膜组织进行了烧灼和破坏，故可引起子宫异常出血，影响胚胎的着床与发育。在诊治过程中，动态观察B超与血人绒毛膜促性腺激素、孕酮等，有助于了解病情，指导诊治。

文｜ 福建中医药大学附属第二人民医院王惠珍

编辑｜徐婧

审核｜厉秀昀 白晓芸