欢天喜地去抄方，方法不对心里慌
跟师临诊，俗称“抄方”，是年轻中医师成长的一门必修课，也是中医人才培养及学术传承的经典模式之一。笔者在门诊上常可看到很多学生随老中医出诊学习时，老师每开出一张处方，学生们便如获至宝，记录者有之，拍照者有之，似乎如此便可掌握老中医的学术精华，达到抄方的目的。
其实，抄方的意义远不在此，老师的处方固然要抄，但重点在于通过抄方而学到辨证施治的思路和方法，进而传承名老中医的临证经验和学术思想。笔者跟师临诊抄方日久，自以为小有所得，现整理一二，以飨同道。
跟师抄方是中医传承的捷径名老中医在长期的医疗实践中，通过细致入微的临证思考和反复的疗效观察，积累了丰富而宝贵的经验。如在审证上，有重视望诊而善于见微知著者，有详于脉诊而做到洞晓五脏者；在用药上，有方小量薄讲究轻可去实者，有方大量宏推崇重剂起沉疴者。
所以，在跟师抄方过程中通过亲身观摩、口传心授、直觉领悟等途径来继承老师的中医药经验，是年轻中医师成才的捷径和必要环节。
走出低头“抄方”的误区
笔者本科实习时在门诊跟老中医抄方，成天就是低着头奋笔疾书，忙着往自己本子上把老师开的处方一字不落地记录下来。但抄了一段时日后，便发现其实多数老师的处方或源于经方，或源于《方剂学》等教材中，并无新奇特别之处，用药也绝无“原配蟋蟀一对”、“经霜三年甘蔗”之类炫奇之品。
部分老师尽管习惯自己组方，但用药也都平淡无奇，基本上是中药教材中的常用药，无需费神去抄去记。但就是这些平常方、寻常药，经老师之手一用，却如同点石成金，有桴鼓相应之妙。
而当自己临证时，牢记在脑子里的那些方药，却常常不知该何时用，怎么用？有时简单地据病处方，得到的效果却常常难以令人满意。诚如药王孙思邈所言：“学医三年，谓天下无不治之病；行医三年，方知天下无可用之方。”
坐地反思，笔者逐渐悟出跟师抄方的目的，其真谛本不在于“方”，而在于如何“选方”、“用方”。因此，跟师临诊时，不应一味低头“抄方”，而应常常抬头“看方”，看如何辨证选方，看如何据证调方，看如何活用成方。
跟师抄方“抄”什么？
跟师临诊抄方，不应一味纠结于处方本身，而应视抄方为系统的学习过程。老中医临诊的思路，辨证的技巧，识病的规律，以及处方、用药特点，无不闪耀着医者智慧的火花，足以使后学者受用不尽。具体来讲，笔者认为跟师抄方有以下4个方面需要着重注意。
学习辨证技巧
中医讲究辨证论治，而辨证为紧要。名老中医经过长年临证体悟，于辨证自有独到见解。跟师抄方时，应用心观察老师望、闻、问、切，细细品读，抓住辨证线索，学习辨证技巧。如对于失眠一症，临床四诊不仅要重视其病史的长短，关注其相伴随的症状，即便失眠本身，也要详细辨析，以求见微知著。
如失眠不易入睡者，多为阳不入阴之故，病在阳分；寐后易醒者，则多系阴不敛阳所致，病在阴分。而寐后兼多梦者，多夹有实邪；寐浅易惊者，多兼精血不足。
再如同为外感热病，有的医家喜欢使用六经辨证，有的则擅取卫气营血辨证，还有的长于三焦辨证，但临床均可辨证识机，直指病窠。总之，学习掌握老师的辨证技巧既需要详观察、细揣摩、勤总结，更需要自身知识水平的提高与经验的积累。
体会病机规律
名老中医论治疾病的思路，蕴含于病机推导之中。临诊抄方，应着重思考老师立法的依据，明晰疾病的病因、病程、传变及预后，把握疾病的病理因素，从而推导病机，总结规律，以便日后举一反三，触类旁通。
如对于恶性肿瘤的诊治，有人认为肿瘤系在正气亏虚、脏腑失调的基础上，外邪与机体内部的病理产物如痰、瘀等互结，导致癌症的发生，肿瘤的本质为痰凝、瘀结或痰热瘀互结，治宜“扶正御邪”。
熟悉方药特性
方药的价值，在于临床的合理运用和疗效观察。名老中医临证时的遣方用药，在诊疗的全过程中尤其精彩，也是很多同学抄方时最感兴趣之处。学习老师对方药的运用经验，掌握方药特长、组方原则、药物用量、煎煮特点等，可以不断增进对方药的理解，而达到提高临床疗效的目的。
如笔者临床跟师抄方时，发现老师将黄连温胆汤广泛用于抑郁症、胆囊炎、失眠、冠心病、心律失常、糖尿病等多种疾患，逐渐体会出临床只要见到痰热（火）内蕴、气机不畅之证，皆可放胆用之。但老师在方中黄连运用上，又有自身的体会，如用黄连清心安神，多用较小剂量；用其清胆泻热，则多用中等剂量；用其清热燥湿降糖，则用多用较大剂量。
总结学术特点
名老中医的学术特点，并非皆由其亲口字字传授而来，实际上多是其门人通过跟师抄方、医案整理等临诊工作，不断挖掘、归纳总结得出。因此，跟师临诊抄方之余，学生不仅要学习老师的四诊特色、辨证技巧和方药运用，还要学会从宏观上有意识地分析归纳各种临证资料，且不断积累，逐渐管窥老师的学术特点乃至学术思想，从更高的层次上把握其学术精髓。
跟师抄方的注意事项
准备工作跟师抄方，首要在于端正学习态度
抄方，应本着学习收获的态度，而不应流于形式或是完成任务。抄方前对老师的基本学术观点可做好一定程度的了解，以避免临证时无法共鸣、无所适从。除此之外，准备工作尚包括准备好一本专用的抄方本，随身带本方剂、中药的歌诀或口诀书，先于老师到达诊室，打扫干净诊室的卫生环境等。
做到“三到”即眼到、手到、心到。所谓眼到，指抄方时注重观察，观察患者的疾病相关症状和体征，观察老师诊疗时的顺序和重点，观察老师临诊时的态度和风采。所谓手到，指抄方时注重行动，临诊时的切诊及查体自然是必不可少，患者的病史需详实记录，老师的言语教诲和点拨尤应着重记录；所谓心到，指抄方时注重思考，思考乃是跟师抄方以提高中医水平的关键所在，对患者的病情变化、老师的辨证施治、遣方用药等均应多疑问、反复思考，提出问题继而解决问题。
总结
跟师抄方，绝非门诊上的了了片刻。门诊之余，抽出时间复习抄方的内容，系统地整理和总结中医医案，需知医案是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，它不仅是医疗活动的真实记述，而且还反映了医家的临床经验及思维活动。如此抄方才是踏实认真，获益良多。
甲状腺机能亢进一症，为现代西医病名，中医归入“瘿病”范畴。典型症状可见甲状腺肿大、突眼症、心律加速，有时可见心律失常，多食易饥，部分患者大便次数增多，但常挟不消化食物，易消瘦及营养不良：中医对此症之认识，为多与气郁痰结有关。疾病初起，证多属实，每见心肝火炽症状。如头痛、眩晕、心烦易怒，目涩口干、失眠多梦。后期证多属虚，而虚中挟实。以阴虚内热症状为多见，如两颊潮红，心悸盗汗、五心烦热，健忘失眠，形体消瘦，舌红苔净，脉形细数等。
至其治法，心肝火炽者当清泄郁火；肝肾阴虚者宜滋肾养肝；阴虚内热者则养阴清热；痰气郁结者参以化痰散结。依据患者之病证，随证施治。
余于临证之中，恒见患者肝肾精血亏虚、心肝郁热与痰气凝滞等证每多挟杂并见，且又相因为病。尚兼有脾肺气虚之象。于症状则多见疲倦乏力及自汗频频。对于此类患者，祝谌予先生用当归六黄汤加味治疗，颇为合宜。
祝谌予先生曰：“此方为我在临床治疗甲亢之首选方剂，口干、自汗、肌肉痉挛时加生牡蛎、木瓜、五味子；手颤甚用白头翁；甲状腺肿大加橘核、荔枝核、夏枯草。”余用先生此法治疗数例，均获良效，今录一例于下。
友人徐君之侄女，昔年在沪业个体服装，后赴阿根廷经营饭店，亦甚顺利。但乍到异国他乡，人地生疏，语言不通，于斯创业，辛苦倍尝。加之急躁郁闷，日以为常。两年后渐觉乏力、短气、汗出、心悸。彼国医院诊断“甲亢”，建议终身服药。于是返沪求治，以冀痊愈。途中病发甚重，甫下飞机舷梯，即晕厥于地。家属送至某医院，诊断与境外一致：“甲状腺机能亢进症。”住院一月，病情得以控制，后即出院。彼昔年在沪时，常患肠胃不和，每每由余调治。故出院伊始，即向余问药。时在1993年12月27日也。
当时所见主症为乏力特甚，汗出极多。稍稍行动则疲惫不支，而汗冒如珠。兼见胸闷、烦躁、口干、头痛、纳食不振、夜寐欠安、前额胀疼、两目不适、面目虚浮、持物手颤、眩晕泛恶、两耳蝉鸣，情绪稍有波动即心慌心跳。
诊脉左小，右小滑，舌淡红，苔薄黄。据此脉证，是气血两亏于内，心肝痰火郁伏于中。治法宗祝谌予先生，用当归六黄汤化裁，以益气养血，软坚消痰清火为法，即书一方：
生黄芪24g、当归9g、炒白芍9g、黄柏9g、黄连3g、黄芩9g、生熟地各15g、生牡蛎30g、枸杞子9g、党参9g、麦门冬9g、瓜蒌仁9g、五味子3g、海藻9g、昆布9g、以上方为基础，用药随证加减。
曾用之药有：白头翁、枣仁、夜交藤、石决明、甘菊花、白蒺藜、桑叶、茯苓、远志、牛膝、火麻仁、生晒参、淮山药等。
至来年三月中旬，服药七十帖，病体渐愈，症状相继消失，化验基本正常。未久返回阿根廷，二年后曾来电相告：健康一如畴昔。
广东省名中医卢永兵主任医师多年来用益脑汤（熟地15克，山茱萸12克，枸杞12克，黄芪15克，太子参20克，僵蚕10克，丹参12克，田七12克，法半夏8克，茯苓12克，远志10克，石菖蒲12克，葛根12克，益智仁10克。）加减治疗老年呆症获得较好疗效。
验案一
王某，男，72岁，2015年8月3日诊。患者2年前患脑梗塞，此后记忆力逐步减退，生活自理能力极度减弱，需要有人照顾。近一个月曾有3次夜间遗尿，刻诊见大便5~6天一次，面色白光白，唇舌淡，舌尖边有许多瘀点瘀斑，苔白厚，脉细，血压正常。
处方：熟地15克，山茱萸12克，枸杞12克，黄芪15克，太子参20克，法夏8克，白术12克，丹参12克，田七12克，当归8克，益智仁8克，远志10克，石菖蒲12克，茯神12克，桂枝8克，炙甘草10克。17剂。日煎1剂，连煎2次，煎得药液混合分2次温服。
二诊：能慢慢回忆说出自己姓名、年龄。述全身乏力，头晕，不想动。上方黄芪增至30克，太子参增至30克，加天麻15克，川芎8克。服20剂。
三诊：症状好转，上方再服20剂。服完后又来看病，嘱上方去法半夏，每2天煎服1剂。二个月后家人电告病者身体正常。
病为气虚血瘀，脑髓不足。以前患脑梗塞，瘀血残留不去，气血运行无力，髓海空虚，以黄芪加大剂量、太子参益心气，丹参、田七、当归活血养血，熟地、山茱萸、枸杞补肾益髓，法夏、白术健脾去湿化痰。经治疗，瘀去血活，心气充足，脑海得充，神明自如。
验案二
李某，男，75岁。2014年5月6日诊，患者10年前患高血压病，一年前因出血性脑中风，半年前又患脑梗塞。此后常诉头晕、头痛，烦躁不眠，记忆力逐步下降。近二个月来记忆力明显减退，沉默少言。饮水多，胃纳差，小便常失控，大便1周1次。面部及唇舌较红，舌尖边有许多瘀点，无苔，脉弦。处方 生地12克，玄参12克，麦冬12克，田七12克，丹参12克，水蛭10克，地龙10克，太子参15克，百合20克，瓜蒌仁20克，杭白菊12克，水牛角末30克，牡蛎末20克，珍珠母末20克。21剂。日煎服1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次，温服。
二诊：上方去玄参、牡蛎、珍珠母、瓜蒌仁，加黄芪20克，茯神12克，远志10克，五味子5克。服7剂。
三诊：家人反映患者思维、记忆力明显提高，生活基本能自理，能自觉到室外散步，胃纳、二便基本正常。舌上瘀点色泽明显变淡。处方：熟地15克，山茱萸12克，枸杞12克，田七12克，丹参12克，白芍12克，黄芪20克，太子参20克，五味子5克。服27剂。
27天后告知，病者身体正常，嘱按上方2天煎服1剂。服10剂巩固疗效。
患者二度脑中风，未能消除血瘀症，经常头痛头晕，舌上许多瘀点可知。面部唇舌红赤，口干大便干结，舌光无苔，是乃心肾阴亏之相。治当先育阴退虚热、活血化瘀为主，后期以补肾养心活血收功。
验案三
黄某，女，68岁，2015年8月16日诊。三年前常头晕，诊为脑动脉硬化症、脑萎缩。八个月前患脑梗塞。刻诊见脸色白光白，舌淡，舌边有齿印，舌尖边均有瘀斑。脉沉迟。处方：熟地12克，山茱萸12克，黄芪20克，太子参20克，当归10克，丹参12克，田七12克，桂枝10克，附子5克（先煎），干姜10克，白术10克，法半夏8克，仙灵脾5克，鹿角胶10克（另烊）。21剂。日煎服1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次，温服。
二诊：记忆力有所改善，舌边齿印消退，瘀点色泽变淡，上方去法夏、白术，加益智仁10克，藁本10克，枸杞12克，黄芪增至30克，太子参增至30克。服22剂。
22日后来诊，上方2天煎服1剂，服15剂巩固疗效。二个月后家属来电，说病人身体正常。
患者心、脾、肾阳虚，气血不足，瘀血阻络，以致气血不能上承，脑海空虚。治当大补脾肾，温通督脉，益气生血，活血养血，使脑髓充，神志定。
按
中医早有呆症病名，也有古籍称“白痴”“愚痴”“神呆”。呆症也是当今老年人常见的进行性、慢性疾病，也是难治之病。古医籍对呆症的主症早有论述，如《景岳全书·呆病门》说：“人有终日不言语，不饮食，忽哭忽歌，忽愁忽哭，与之美食则不受，与之粪秽则不辞……”指出呆症病人意识、情志明显异常。呆症与心肾功能失调关系最为密切。心为五脏六腑之大主，主血脉，为精神之所舍。肾主骨生髓，脑为髓海。头为精明之府，元神之府，心脑共主人体精神、意识、神志。卢永兵强调，治老年呆症，应心脑同治。因此养心通调血脉，益肾充盈髓海是主要治法。同时卢永兵也强调，老年多瘀，久病多瘀，大多数呆症病人都有明显血瘀证，治疗之法应结合活血和血养血。益脑汤中熟地、山茱萸、枸杞益肾充盈脑髓。参芪益气养心，通调血脉。丹参、田七、当归活血养血。法夏、白术祛痰健脾祛湿。远志、石菖蒲、益智仁益智安志。气血通畅，脑髓充满，神明得营养，自然神安志定。