爱诺实例 | 针对肺癌脑转移更好的方案是什么？
患者病情介绍
患者辛女士，36岁，来自中国，诊断为四期肺癌。
2017年5月26日发现左肺上叶肿物（左肺上叶舌段见不规则结节影，与侧胸膜相牵拉，最大截面积2.6*1.7cm,与远端阻塞性改变分界不清，左肺上叶舌段支气管截断）。
2017年7月6日行左肺上叶切除术，术后病理示：中低分化腺癌：大小为2.6cm，（左肺上叶肿物）腺癌；（壁层胸膜结节）纤维脂肪组织中见腺癌浸润。基因检测：EGFR第20号外显子插入突变，KRAS未检测到突变。TMB: 1.6个突变/Mb. MS: MSS型。
术后于2017年8月8日至2018年3月行化疗10个周期，具体方案如下：第1-2周期：培美曲塞800mg d1+卡铂400mg d1，q3W；第3-6周期改为：培美曲塞800mg d1+卡铂400mg d1+贝伐单抗400mg d2，q3W。2017-12-29复查胸部CT，评价为SD。于2018年1月8日开始第7-10周期：培美曲塞800mg d1，q3W维持化疗。复查胸部CT：疗效评价为SD。
2018年3月22日头颅核磁示右侧扣带回可见直径约9mm小片状强化影，无明确边缘，周围未见水肿带，需除外转移。
2018年5月19日复查胸部CT示左侧新增少量胸腔积液，余病灶同前。于2018年5月31日、6月22日再次给予化疗2周期：培美曲塞800mg d1+贝伐单抗400mg d1，q3W。
2018年6月20日复查B超提示左侧中量胸腔积液。7月17日B超示左侧胸腔积液（中量），较前次检查量增多。于2018年7月18日抽取300ml胸水，同时胸腔注入400mg卡铂。
2018年7月19日行头颅MR示：右侧枕叶可见卵圆形不均匀信号影，较大截面大小约15*21mm，考虑转移灶可能大。于2018年7月20日给予化疗：培美曲塞800mg d1+贝伐单抗400mg d1。
远程会诊获取治疗方案
国内经过10余次化疗，出现脑部转移，患者希望了解美国的治疗方案，于是委托爱诺美康进行肺癌的远程咨询。爱诺美康根据患者肺腺癌的特点，推荐美国治疗肺癌排名前两位的麻省总医院进行远程咨询。并且预约了NCCN肺癌指南的制定者，Inga T. Lennes进行远程咨询。
Inga T. Lennes, MD
美国国家综合癌症联盟（NCCN）肺癌指南制定者
麻省总医院癌症中心临床医疗质量主任
麻省总医院癌症中心带瘤生存项目主任
Inga T. Lennes 医学博士本科毕业于曼荷莲学院，随后进入麻省大学医学院接受医学教育并获得医学博士学位。之后，她在贝斯以色列女执事医疗中心完成了住院医师培训，期间她还担任过总住院医师。专科进修阶段，Lennes医生加入丹娜法伯/美国联盟医疗体系癌症专科培训项目，接受血液学和肿瘤学培训。目前，Lennes医生是麻省总医院癌症中心临床医疗质量主任及带瘤生存项目主任。
其专业特长包括非小细胞肺癌、小细胞肺癌、医疗质量保障和改进、医疗安全。
Inga医生认为：肺腺癌四期伴脑转移。此种情况下，建议停止化疗，使用抑制EGFR基因20号外显子活性的靶向药。如果患者无法赴美治疗，可以考虑使用激酶抑制剂奥西替尼（osimertinib）、其他化疗（紫杉烷）或免疫疗法；鉴于过去几个月转移瘤增大，患者也可考虑脑部放疗，建议用立体定向放疗（SBRT）或等效的靶向放疗方案，以尽量减少放疗的副作用，但我建议首选靶向治疗。另外，在此推荐考虑麻省总医院开放的两个临床试验：1）阿瑞雅德（Ariad）或者2）波齐替尼（Poziotinib）；这两个临床试验所涉及的药物对于脑部转移灶，目前显示结果良好。阿瑞雅德单臂临床试验，正是针对一线化疗后病情进展、出现脑转移的患者，因此该临床试验非常适合。
EGFR第20号外显子插入突变较为罕见，总体而言，对靶向性病变使用免疫疗法方面知之甚少，很多临床试验也排除了突变患者。某些情况下我也会尝试免疫疗法，但优先考虑靶向疗法。化疗联合免疫治疗可作为一线疗法。一般来说，我们会把免疫疗法（派姆单抗、阿特珠单抗或纳武单抗）作为二线或者更靠后的疗法。
由于人体存在血脑屏障，许多药物无法进入脑部，这也是造成肺癌脑转移难以预防和治疗的原因，美国麻省总医院的专家不仅给出了现有的靶向药物的方案，而且给出了目前治疗脑转移效果比较好的临床试验，给患者更多的选择，也意味着有更多的治愈可能。
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