林根教授 | 这堂关于肺癌免疫疗法的课，你一定要上
林根教授，福建省肿瘤医院肿瘤科大夫。
图片来源：肺凡力量现场拍摄
林根教授在肺凡力量--全国肺癌患者关爱讲座上给觅友分享了一些关于免疫疗法的科普内容。今天我们用文字总结出来，如果你正在观望免疫疗法，纠结该不该用免疫疗法，希望看完林根教授的分享后，对你有所帮助。
免疫疗法的发展其实非常的艰难，我们很多患者都有这种经历，往往会叫医生开点口服的免疫药，或者会说：医生你给我打点提高免疫的针。这在十年前，甚至现在还有患者这么做。但绝大多数以前吃的药和打的针没有明确的抗肿瘤效应，那时候的免疫治疗还没有真正纳入肿瘤治疗的范畴。
现在有一个免疫疗法叫PD-1单抗或PD-L1单抗上市以后，我们才真正把免疫治疗落实到实处，才真正观察到免疫治疗具有抗肿瘤效应。随着以后科学的发展，这种免疫治疗手段 ，可能会越来越多。
免疫疗法是如何击杀肿瘤细胞的呢？免疫细胞识别肿瘤细胞的时候，它往往要搭上两只手才能把它识别，识别完以后起到杀伤肿瘤细胞的作用。这两只手，一个是识别它身上特有的东西，另外一个是帮助他辅助识别。肿瘤细胞非常聪明，肿瘤细胞表面会表达PD-L1，免疫细胞上面会表PD1，这两个一结合，起到了不是杀伤的作用，反而是抑制的作用，那我们所知的PD-1单抗和PD-L1单抗，就是把这一个封闭掉，封闭掉以后就让免疫细胞有一个重新真正起肿瘤杀伤的作用，就这么简单的一个理论，经过这么多年才落实到临床，所以说医学进步需要一个很严谨的态度。
免疫疗法最近几年有一个非常突破性的进展，我们今天来看一些实实在在的数据，到底免疫疗法在晚期肺癌里面治疗效果怎么样。
图片来源：肺凡力量现场拍摄
我们首先看一下什么叫二线治疗，二线治疗就是我们第一次用的治疗失败以后，改成第二种用药方案，就叫二线治疗。这些免疫疗法的药物都有在二线治疗中使用的临床试验数据，它的有效率基本上在14%-20%之间徘徊，控制肿瘤的时间大概在3-4个月左右。
讲到这里这是二线治疗，那么一线治疗呢？
一线治疗是第一次治疗的方案叫一线治疗，第一次就用上了免疫疗法单药的治疗，有效率大概是百分之二十几到四十五左右，控制的时间，最明显的是K药达到了10个月。现在要问大家一下，大家对这个疗效满意吗？
作为医生我是绝对不满意的，为什么？一个月花这么多的钱，就取到这么一个效果。
第一我想传达的观点是，我们要冷静客观的去看待免疫治疗，不要因为现在免疫治疗非常热，我们就不加选择的，投入一堆的精力和金钱去做免疫疗法。
第二，我们要认清楚自己是否适合免疫疗法。我们刚才说的有效率是指在所有的非小细胞患者群体里的有效率，但是有相当一部分患者的疗效非常好！在免疫治疗O药的研究里，有16%的晚期肺癌患者生存期超过了5年！也就是说免疫治疗对一部分人群的疗效非常好。
所以，对于免疫疗法，我想表达我的两个观点：
第一我们不要盲目乐观。
第二确确实实有一部分患者在免疫治疗中间疗效非常好！
我给大家的建议是，这个药物不便宜，你要在经济能力和疗效之间做一个平衡，做一个杠杆的分析。所以首先在考虑是否要用免疫疗法之前问自己两个问题：
1、为什么不同患者的治疗疗效差这么大？
2、我愿意这笔钱去做一个未知疗效的治疗吗？
如果免疫治疗是一个跷跷板，左边是有效的患者，大概没有选择的人群就是接近20%的有效率，右边是没有效的患者，没有效的患者还好，关键有一点是什么，有些患者用了这个药以后反而有超进展。
图片来源：肺凡力量现场拍摄
什么是超进展？指的是在一定的时间内，肿瘤急剧的增加。你不用这个药还好，用了这个药疾病反而呈现一个爆发式的进展，这个比例大概有14%。还有一个需要关注的问题就是副作用，所以说这一个杠杆并不是说完全倾斜到免疫治疗那一方的，我们可以看到这个杠杆是非常微弱的一个平衡。
我们在治疗之前要先把有效的人、没有效的人筛选出来，如果尽量把可能超进展的人也筛选出来，这样才对得起患者，才对得起这部分的钱。
目前我们临床上能够筛选到程度？目前筛选的指标有3个：
1、PD-L1表达
所谓的PD-L1，其实很简单它是做免疫组化，大概1-3天就可以出结果了。PD-L1的表达越高，在免疫治疗中的获益就越明显，表达越低，获益的可能性就越低。但并不是说，表达越高就一定有效，表达越低就一定没效，只是概率不同。
2、TMB--肿瘤基因突变负荷
肿瘤突变负荷越高，疗效越好，我们可以从中筛选免疫疗法可能有效的患者。肿瘤基因突变负荷国内的很多基因公司都可以测，但是费用是比较高的，因为它要测至少几百个基因以上。所以说很多患者会问，靶向治疗就那么几个药物，测几个基因就够了，为什么要叫我测这么多基因？原因是基因检测的结果中，除了看患者是否适合靶向治疗，还要看有没有影响靶向治疗疗效的基因，同时我们也想看看这个患者适不适合做免疫治疗。
3、DMMR/MSI-H(免疫组化、PCR)微卫星不稳定性
错配修复蛋白（dMMR/MSI-H）跟微卫星不稳定性，这个两个指标提示肿瘤很容易发生基因的突变，如果肿瘤突变负荷是阳性的患者，使用免疫疗法后，相当一部分患者的肿瘤可以达到完全缓解。但是可惜的是，在肺癌中，这个指标的发生率是非常低的，大概不超过2%，其他肿瘤里面，发生率是比较多。
如果这些指标都是阴性的，还能不能做免疫治疗？
我们的回答是：可能可以。
在三个指标都是阴性的情况下，我们考虑的是如何提高免疫治疗的疗效。通过这些联合治疗的方式，提高免疫治疗的疗效，包括联合化疗，联合放疗，联合抗血管生成治疗等等。但要多提一嘴的是，目前适合靶向治疗的患者一般我们是不太推荐去做免疫治疗，特别是EGFR突变和ALK阳性的患者。
免疫疗法和化疗起效的时间基本上差不多，大概是2-3个月左右。免疫治疗通过静脉注射的方式给药，有的是21天注射一次，有的是两周注射一次，基本上是做到3-4次的免疫治疗，可以评估有没有效果。
至于能不能停药，需要做多长时间的治疗，一些数据告诉我们免疫治疗一直用下去要比只用一年的疗效要好。可能对于一些患者来说持续治疗的经济负担太重，所以在临床处理的过程中，会根据患者的情况去做一个具体的分析和对照，决定要不要停药，即便是停药之后，万一再次出现病情进展，再用免疫治疗，仍然会有效果。
研究表明，抗生素和长期使用激素会影响免疫疗法的疗效。
免疫治疗过程中有用过抗生素和没有用过抗生素的来做比较，用过抗生素的疗效大大不如没用过抗生素的，但具体是什么原因导致的，目前不是特别清楚。凡是用的抗生素的患者，一般有合并感染或者病情已经比较严重，所以我们目前建议患者在使用免疫治疗的时候，没有适应症不要滥用抗生素。
长期使用激素是很明显的，肯定不如不用激素的。但是短程的激素是不影响免疫治疗的，比如吃了三四天的激素是不影响疗效的，长期使用是指吃了很长时间的激素，这个会影响免疫治疗，因为激素本身就是抑制免疫的。
1、免疫疗法尽早应用，不要等到身体状态下降再用，否则疗效会打折扣。
2、不要太迷信免疫治疗，虽然有突破，但目前为止，疗效仍然有限。
3、免疫治疗总体副作用低，但实际不良反应与化疗、靶向治疗不一样，很小一部分患者仍然存在致死风险可能性。
4、切记：不要在没医学证据支持的情况下，随意进行联合治疗！绝大多数医生缺乏联合用药的经验，特别是身体状态不好的情况下，联合方案实施之前，再三询问医生，是否有临床证据支持，即便是医学专家。
5、一个用药经验丰富的医生是降低风险的有力保障。
我们把林根教授的分享录制下来，做成了视频，这是肺凡微课堂里观看觅友最多的一堂课。在总结的文字里，由于篇幅的限制，我们没有总结到提到如何处理免疫疗法的副作用，如果想了解更多，欢迎进入肺凡微课堂，一起来听听林根教授的详细分享。