消化外科进展|适应时代需求：开创腹腔镜胃肠外科培训新局面——余江 陈新华 李国新
余江, 陈新华, 李国新. 适应时代需求：开创腹腔镜胃肠外科培训新局面[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 75-77. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201230-00814.
李国新教授
余江教授
余江 陈新华 李国新
通信作者：李国新
南方医科大学南方医院普通外科，广州
腹腔镜胃肠外科技术飞速发展的同时也给培训工作带来新机遇和新挑战：腹腔镜技术的快速迭代需要不断更新培训内容；培训内容载体的不断升级需要培训模式与时俱进；针对院校教育、毕业后教育及继续教育的衔接需要优化完善整个培训体系。因此，为适应时代需求，笔者团队在腹腔镜技术培训内容更新、培训范式创新、培训体系完善等方面力求打开新局面，为我国腹腔镜胃肠外科培训工作贡献力量。
消化系统外科手术； 胃肠外科； 培训； 创新； 腹腔镜技术
过去10年，微创外科理念与技术快速发展，腹腔镜手术逐渐从备受争议走向临床实践前沿，成为胃肠外科治疗的主流方式之一。随着广大胃肠肿瘤病人对腹腔镜微创技术认知度和接受度的提高，各级医疗中心开展腹腔镜胃肠肿瘤手术的需求也逐渐增加。然而，我国幅员辽阔，地区间经济水平和医疗条件差异巨大，导致医疗资源和技术发展极不平衡。在技术不成熟、操作不规范的摸索阶段盲目开展腹腔镜胃肠肿瘤手术，容易给病人带来较高风险，而腹腔镜技术的培训和准入制度是降低这一风险的重要手段。因此，开展规范化腹腔镜技术培训的重要性不言而喻。然而，腹腔镜胃肠外科技术飞速发展的同时也给培训工作带来新机遇和新挑战，包括：（1）腹腔镜技术的快速迭代需要不断更新培训内容。（2）培训内容载体的不断升级需要培训模式与时俱进。（3）针对院校教育、毕业后教育及继续教育的衔接需要优化完善整个培训体系。因此，为适应时代需求，笔者团队在腹腔镜技术培训内容更新、培训范式创新、培训体系完善等方面力求打开新局面，为我国腹腔镜胃肠外科培训工作贡献力量。
一、内容更新：解决培训的时效性问题
自20世纪90年代以来，腹腔镜胃肠外科始终保持蓬勃发展态势。整个学科围绕“病人为中心”理念，以技术升级和设备迭代为支撑，以创伤最小化、功能保留最大化和生命质量最优化为目标，不断优化手术技术。从传统5孔腹腔镜辅助切口手术，到完全腹腔镜手术和减孔腹腔镜手术；从扩大化和标准化手术切除，到个体化和精准化手术切除；腹腔镜设备也从2D腹腔镜发展到3D、4K腹腔镜系统。从基于大体解剖和肉眼观察的术中决策，到基于多光子成像及光学相干断层扫描的术中精准规划，再到基于计算机辅助外科技术和光学跟踪系统的术中实时导航，腹腔镜手术不论是手术方式还是硬件设备都发生巨大变革，因此，腹腔镜技术培训内容也必须与时俱进。
笔者所在的南方医科大学南方医院普通外科，10余年前就在国内最早成立微创外科解剖学研究所，填补国内微创外科解剖学理论空白，并提出基于解剖学的腹腔镜微创胃肠肿瘤根治手术方案［1］。在此基础上，笔者团队不断进行腹腔镜胃肠肿瘤手术培训与推广，并持续以腹腔镜新技术、新手术方式为依托，创新开展保留贲门的腹腔镜和全胃切除术、减孔腹腔镜胃肠肿瘤根治术、经肛门直肠癌切除术（包括经自然腔道内镜手术、经肛门全直肠系膜切除术）等培训课程，并于2017年和2020年两次通过英格兰皇家外科学院（RCS）权威认证。
除上述新手术方式培训推广，笔者团队在围术期管理方面开设以加速康复外科为核心、重视围术期营养支持的腹腔镜胃肠外科围术期优化治疗体系和全程管理课程。同时，笔者团队基于自身和中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）临床研究经验，进行腹腔镜胃肠外科临床研究及循证医学课程的系列培训，使培训学员在后期进行腹腔镜手术临床实践探索时，能按照外科临床研究应遵循的IDEAL原则把经验转化为数据和证据［2-7］。上述系列创新课程紧跟腹腔镜胃肠外科学科发展前沿，有效解决培训内容的时效性问题。
二、范式创新：解决培训的可及性问题
传统的培训模式多数采用定时、定点进行讲座和（或）讲课的形式，辅以若干多媒体手段，如手术图片、手术录像等。课程设计偏理论化，内容较单一化和固定化，缺乏针对性、灵活性安排，且受时间和空间限制，培训后缺乏交流互动和辅导，从而导致培训效果无法持续提升。
随着各级医疗中心专科医师对学习和开展微创技术的需求逐渐增加，传统的线下培训模式已无法满足日益增长的培训需求。当前我国已进入移动互联网时代，移动学习、在线学习等平台正在改变培训模式，依托互联网学习平台开展培训也将逐渐成为趋势。尤其在2020年全世界新型冠状病毒肺炎疫情期间，线下培训交流几乎停滞，而利用移动终端和碎片化时间随时随地进行学习成为人们尤其是年轻一代喜闻乐见的学习形式。因此，为提高腹腔镜技术培训效率和效果，培训模式需适应当前大多数青年医师和基层医师的学习习惯。而培训学习的方式、媒体介质及形式，也需要实现从线下到线上、从纸质媒体到新媒体、从2D腹腔镜到3D腹腔镜和增强现实（augmented reality，AR）及混合现实（mixed reality，MR）的转变。
笔者团队敏锐意识到培训模式变革的重要性，于2016年牵头研发“互联网+”裸眼3D微创外科移动医疗教学云系统（简称e-Surgery系统），并成功构建移动手机端医路有伴教学直播和点播分享交流平台［8-9］。通过设置若干信息模块，开创微创外科互联网教学模式，将利用碎片化时间进行移动学习变为可能，并同时解决了目前3D和2D腹腔镜手术无法移动呈现的技术瓶颈，开创了“同时、异地、按需”创新型学习模式。笔者团队进一步采取线下培训与线上培训相结合的方式，受训学员可在线预习、在线讨论、在线测试，并且线下培训时可由带教老师现场演示操作与答疑解惑。通过移动化、模块化、交互等一系列培训范式的创新，最大限度保证培训效果。
三、体系完善：系统性优化培训体系
随着中国住院医师规范化培训制度和住院医师、专科医师培训一体化制度的顺利实施，腹腔镜技术已正式列入住院医师和专科医师培训计划。既往腹腔镜培训项目存在重复性、分散性问题，需要针对培训体系进行系统性优化。笔者所在医疗中心以普通外科学科群为依托，以国家卫生健康委员会能力建设及继续教育专家委员会上消化道外科专家委员会为主体，借助中国医师协会腹腔镜外科医师培训基地、RCS等国内外培训平台，利用移动互联网、手机APP、AR和（或）VR、裸眼3D等前沿技术资源，对接全日制临床医学本科毕业后医学教育的要求，分层递进，创新优化住院医师、专科医师和继续教育项目培训体系。
（一）针对住院医师
针对住院医师的培训课程和考核内容参照美国胃肠内镜外科医师协会（SAGES）腹腔镜外科学基础（fundamentals of laparoscopic surgery，FLS）项目，开设住院医师腹腔镜基本技能培训工作坊，针对性地开展腹腔镜基本技能操作培训。通过采用专业模块及离体器官模型等方式重点培训腹腔镜手术手眼配合、器械正确使用、腹腔镜下传递配合及缝合打结等基本功。
（二）针对专科医师
针对专科医师注重腹腔镜专科技能培训。此培训要求在完成住院医师腹腔镜基本技能培训基础上，进一步采用实验动物模型模拟腹腔镜手术。培训内容包括在实验动物模型上完成LC、胃穿孔修补术、盲肠切除术等，实现从模拟操作到实际操作的进阶。
（三）针对高水平胃肠专科医师（进修医师）
针对高水平胃肠专科医师（进修医师）以解决临床实际问题为导向构建继续教育项目。通过个性化定制腹腔镜胃肠手术培训方案，培训主刀医师对腹腔镜手术团队的指挥能力，以及团队配合能力，从而提高主刀医师及其手术团队处理术中复杂和紧急情况的应变能力，以平稳度过腹腔镜手术学习曲线阶段。培训课程设计包括现场手术观摩、理论授课（根据培训前调查设计3～4个重点主题）、学员手术视频点评、经验分享和课程评估等内容。
以上3种培训均含有培训前问卷调查、培训后随访，以便更有针对性地进行培训内容的设计，旨在确保受训者能够持续参加培训，同时也可使培训体系不断优化。
四、结语
新时代腹腔镜外科技术和理念不断革新进步，腹腔镜技术培训也需在内容与模式上与时俱进。借助互联网及移动终端设备，应用新媒体介质、AR和MR等新兴技术建立虚拟手术模拟与培训系统，在人机交互模式帮助下，实现身临其境的实际操作效果，可为安全、快速提高医师腹腔镜手术技能提供高效途径，从而起到积极的推动作用。笔者认为：对于腹腔镜微创外科培训，通过内容更新、范式创新和体系完善，实现高效性、规范化、专业化培训，才能真正实现微创治疗模式的有效推广，并最终实现病人获益最大化。这也是腹腔镜胃肠外科培训带教老师的历史使命。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略