便秘病之直肠前突
一、概念
直肠前突系指直肠前下段向阴道方向突出,形成一个囊腔,尤在努挣排便时为甚,致粪便滞留,出现排便困难。为出口阻塞综合征之一。
可归到中医'便秘'范畴。
二、诊断标准
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准
中医病名:中医学未提出直肠前突的明确称谓,将其归为'便秘'病中。
(1)症状:
①排便困难
排便困难是直肠前突的主要症状。用力排便时腹压增高,粪块在压力的作用下冲向前突内,停止用力后粪块又被挤回直肠,造成排便困难。
排便不尽而用力努挣,结果腹压进一步增加,使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力,从而加深前突,如此形成恶性循环,排便困难越来越重,少数患者需在肛周、阴道内加压协助排便,甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。
②便不尽
因粪便不能排除,患者由蹲位改为立位后,直肠内粪便会再次刺激直肠后壁的排便感受器,引起便意而再次排便,造成便不尽。
③排便间隔时间长
因排便感受器位于直肠后壁,直肠前突后,病人立位或坐位时,直肠前突部位是直肠的最低点,粪便进入直肠后首先要进入直肠前突内,无法对排便感受器进行有效的刺激,无法产生便意。
只有在有足够多的粪便产生时,才能产生有效刺激,才有便感,这是排便时间长的主要原因。
④单次排便时间长
因直肠内有效排便压力的降低,造成粪便不能直接排出,必须等到直肠内粪便多出很多时才能排出来。
⑤有劲使不上
因直肠前突时,患者排便不畅,粪便进入直肠前突内,尽管努力使劲增加腹压,因为直肠前突的作用,并不能使直肠内形成足够排便的压力,仍然不能排出粪便。
⑥下坠感
由于粪块积存在直肠内,患者有肛门下坠感。
⑦腹胀
因为直肠前突排便困难的同时,有时排气也会受到影响,肠道里气体排出不畅,就会引起腹胀。
(2)体征:直肠指诊在肛管上方的直肠前壁触及凹陷的薄弱区,嘱病人作排便动作,可见薄弱区向前方突出明显。
2、西医诊断标准
(1)临床表现
排便困难、费力、肛门阻塞感、便不尽、下坠、腹胀,部分患者需在肛门周围加压才能排出大便,或将手指伸入阴道以阻挡直肠前壁凸出,甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。
(2)检查方法
排粪造影能显示直肠前突的深度及宽度,为诊断提供影像学依据。
结肠传输试验检查可了解结肠传输功能是否正常,有无结肠慢传输型便秘的存在,直肠前突的结肠传输试验可表现为钡剂颗粒集中在直肠末端,72小时仍不能排出。
(3)分期
轻度直肠前突深度 0.6――1.5cm
中度直肠前突深度 1.6――3.0cm
重度直肠前突深度 3.0cm以上
(二)症候诊断
1、脾气亏虚:神疲乏力,纳食欠佳,排便困难,伴肛门坠胀及便意不尽感,大便日行数次,质稀软,但解时困难。舌淡,苔薄,脉弱。
2、气阴两虚:头昏乏力,口干欲饮,排便困难,排便时间延长,便意未尽感,大便数日一行,质较硬。舌淡红,苔薄,脉弱。
3、气机阻滞:大便秘结,欲便不能,甚则便条不粗仍排出困难,兼有嗳气频作,胸胁痞满,甚则腹中胀痛,纳食减少,舌苔薄腻,脉弦。
(三)鉴别诊断
1、巨结肠综合症:临床上有顽固的便秘,腹胀等不全梗阻的症状,通过X线钡造影、病理和结肠镜检查可确诊。
2、肛门、直肠狭窄:有排便困难及梗阻症状,通过指诊或乙状结肠镜检查、X线钡造影就可明确诊断。
3、阴道后疝:阴道后疝是指阴道和直肠间的腹膜疝疝入阴道,其内容物包括小肠、肠系膜、网膜等。阴道后疝多有盆腔的沉重感和下坠感,特别是站立时,这是由于囊内容物中肠管的重力牵引所致。
其诊断方法是做直肠和阴道检查,若觉拇指和食指间有饱满感,表明为阴道后疝。
三、中医辨证分型治疗
1、脾气亏虚
治法:益气升提,健脾利湿
方药:补中益气汤加味。黄芪15克,党参10克,白术10克,当归9克,陈皮3克,升麻3克,柴胡3克,茯苓10克,苡仁20克,炙甘草6克。
2、气阴两虚
治法:益气养阴
方药:玉液汤加减。黄芪15克,山药10克,知母6克,五味子10克,花粉6克,麦冬10克,生地10克,元参10克。
3、气机阻滞
治法:顺气行滞通便
方药:六磨汤加减。沉香6克(后下),木香12克,槟榔15 克,乌药10克,枳实15 克,柴胡12克,青皮10克,白芍30克。
四、治疗常规
患者未出现明显临床症状,首先考虑保守治疗,指导患者多食高纤维食物,多饮水,配合适当体育活动,养成良好的定时排便习惯,从饮食上控制病情的发展。
通过以上治疗,一般患者的症状均有不同程度改善,经过3个月到半年正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。
五、手术治疗
直肠前突的根治方法是手术治疗,但一般先采用非手术疗法,半年至一年以上治疗效果欠佳或无效果,甚至症状逐渐加重者;无全身性疾病或全身性疾病控制良好,无手术禁忌症,考虑手术治疗。
(一)经肛门直肠前突修补术(Sehapayak手术)
Sehapayak于1985年缝合肛提肌修补直肠阴道隔。
1、在直肠前壁中线由齿线上方向上开一长5～6cm的纵切口,切开黏膜下层暴露直肠阴道隔。
2、助手将左食指伸入阴道引导,避免手术时损伤阴道黏膜并帮助压迫止血。沿黏膜下层向两侧分离1―2cm,暴露两侧肛提肌。
以铬肠线将肛提肌边缘间断缝合3―5针,修补和加固直肠阴道隔。
3、切除多余的黏膜,间断缝合黏膜切口。最后助手抽出食指。
(二)直肠内消除缝合修补术
闭式修补术(Block术):按前突大小,用血管钳钳夹直肠粘膜,用2-0铬制肠线从齿线处自下而上连续缝合直肠粘膜及其肌层,修补缺损。
缝合时应注意连续缝合须呈下宽上窄,以免在上端形成粘膜瓣影像排便。
术后当日少量输液,次日逆流汁饮食,尔后逐渐恢复普食。术后还应继续给高纤维食物,多饮水,定时排便等,以免便秘复发。
值得注意的是单纯直肠前突者较少,多数病人合并有会阴下降、直肠内套叠、直肠前壁粘膜脱垂、肠疝等,治疗时应同时处理,否则影响疗效。