大脑后循环的解剖和常见疾病的发病原因
小V答疑笔记
在一些后循环区域中，后循环梗死的患者，静脉溶栓时间创伤较长，甚至达到24小时。这个原因是什么？
首先我要说，这个东西没有指南的推荐，作为现在溶栓的时间窗，不管是前循环还是后循环，指南的推荐都是在4.5小时以内。关于这位观众所提的问题，在临床当中我们也遇到过，对于后循环一些人，我们不说溶栓的时间窗相对延长，也就是说它再通的时间可以相对地延长一点。
包括后循环闭塞的病人，有时候我们24小时的时候在给他做个塞通，或者放一个支架，他可能相对来说他的愈后相对来说也比较好。原因的话，我想相对来说后循环它的侧支循环的吻合要比前循环更为丰富，首先它的椎动脉有两根，如果是一侧闭掉以后，可以通过另外一侧去代偿这一部分。
那么还有一个就是说比如说基底动脉闭掉了以后，那么可以通过一些后交通动脉，从前循环再去倒续，供应到一部分的脑干，以及大脑后动脉区。因为这个后循环相对于前循环来讲，它获得侧支循环的一个程度或者侧支循环的吻合程度，相对来说比前循环要好，所以说这也可能是造成他时间比较长的情况下，再通也可以获得比较好的后果。
请问临床上怎么判断是TIA前循环还是前循环脑卒中呢？
我想这个问题应该说你要从TIA的一个诊断标准上来看。TIA现在目前的一个诊断可能更多地要依赖于影像学，它说临床症状迅速缓解，且没有影像学上提示有梗死的一个情况，所以说它叫TIA，过多地现在的诊断更倾向于是一个病理学诊断。
但是在临床上面，确实我们也遇到这样的一个病人，症状反复发作，好转，我们现在目前临床上来判断TIA还是通过症状，如果他的症状是迅速缓解，完全好转的话，那么还是考虑他是一个TIA。那么你要说有一部分人可能TIA他也会有梗死，已经形成了一些梗死，这是有可能的。那么你怎么来判别？
那么我的经验来讲，TIA的病人他反复发作的时间往往比较短，间隔的比较短。他往往是在缓解的一小时内迅速缓解，反复发作，他往往在一小时内的迅速缓解。如果超过这个时间，超过一小时的，这种TIA这种人往往多数会合并一些小的或者颅内的一些梗死。这是我个人的一些经验。
急性前循环卒中、后循环卒中治疗一样吗？
我们具体病人具体分析，但是目前来讲，包括国外的一些指南推荐来讲，它并没有把这个前循环、后循环卒中分开来讨论，对于急性前循环卒中和后循环的卒中目前来讲治疗指南上面并没有太大的区别。那么个体化的病人我们也看到了，这里就不细说了，因为都是个人经验来讲的，就不展开了。
请问侧支循环的缺血性预防和治疗是有什么意义？
侧支循环确实是目前来讲是一个国际上一个脑梗的研究缺血性卒中的一个热点。它对于急性卒中的一个梗死的面积大小、体积大小是有非常重要的意义，那么对于一些侧支循环开放比较好的人，最后就算是一个大血管闭塞，最终如果你可以给他一个及时的一个血管的再通，他最后的梗死体积也相对来说会比较小。
但是如果一个没有侧支循环的病人，即使他很早地来到了医院，给他一个早期的一个再通的话，他往往梗死的体积也会很大。所以现在目前有一些国际上的一些专家提出，不要以一个固定的一个时间窗，绝对的时间窗去判断这个病人是否可以溶栓，那么有些人提出，对于一些侧支循环良好的病人，那么可以适当地放宽一点溶栓的治疗的时间窗，目前还是在探讨中，我觉得这个可能是今后一个发展的一个方向。
前循环缺血性卒中治疗的难点在哪里？
难点，你说难点的话，我想还是一个早期干预的一个问题，这个难点在于一个如何能够尽早地给他干预，就是说我们4.5小时的时间窗以内来的病人，目前比例并不是太高，对于整个卒中的病人来讲，它的比例并不太高，就是溶栓的比例并不太高。如果这些病人，大部分急性脑梗的病人，都可以在时间窗里面来，然后接受一个溶栓治疗，溶栓时间窗里面的接受个溶栓治疗，或者有大血管闭塞，我们再调节一个动脉内取栓治疗的话，那么他相对来说他的愈后要比一些没有接受溶栓或取栓的病人会好很多，所以时间还是一个最大的难点。
静脉内溶栓和前循环卒中和后循环卒中哪个出血风险比较低？
目前来讲这个不是没有前循环和后循环没有一个显著性的差异，出血的风险都存在，没有一个说后循环就比较低，或者后循环比较多，前循环就比较少，这种事情不是这样的。当然我们有一些方法去预测他的出血的风险，包括我们做一些磁共振，SWI，就是看一些微出血的这样的评估，看看他有没有出血的可能性。包括一些比如说一个大面积的梗死，当中血流CBD，我们就是脑血容量降低得非常厉害，那么这些病人的出血风险就比较高一点，那么这些都是要通过一些影像方面去筛查、去甄别的。
也有一些后循环是前循环闭塞所致的，能问一下有哪些症状吗？
这个很难去归他一个症状，我只说这种原因是为什么？比如说他是后循环闭塞，后循环存在一个慢性的闭塞，然后由前循环去代偿他后循环。还有可能通过后交通去供应大脑后动脉，那么如果是一个颈内动脉的问题，有个颈内动脉起始段的斑块，一下子冲到后交通，然后再冲到大脑后动脉了，那就会有问题了，这是一些原因，为什么会出现说后循环症状是前循环造成的。但是他症状还是要看闭的血管它的位置？闭的部位灶，有没有一个特殊的一个表现，那么就还是跟你闭塞、梗死的部位有关。
怎么判断缺血性患者侧支循环的好坏？
这个就是我博士时候的课题就是做的这方面的东西。当然是最好是通过一个影像学来判断的。那么影像学里面最好的是一个灌注的影像，也就是说CT灌注或者磁共振灌注这样一个影像的判断。那么国际上有一个标准，也就是说不匹配，半带和梗死核心的不匹配。
什么叫不匹配，也就是说他的缺血半带很大，梗死核心很小，那么就说明他的侧支循环是相对来说比较好的。那么半带是一个什么概念呢？其实我们在临床上面看看到的也就是说还有侧支循环建立，但是还没有发生一个明显的梗死的地方，这个就是说国际上的标准判定就是一个半带和梗死核心不匹配。
还有一些方法包括做一些CTA，在CTA就是CT的血管成像，看到脑组织这个地方血管影的密度与对侧比较，如果血管影，缺血区域的血管影密度很好，大概也不错，那么说明他侧支循环建立比较好。还有一些是我平时总结出来的一些临床症状，对于侧支循环不好的人，他的凝视状往往会比较重，凝视，它是独立跟侧支循环好坏的一些症状，你可以在新床上看一下。
溶栓后一些小栓子被再推入更微小的血管，你最好的处理措施是什么？
就是不处理，因为往往会造成一个很严重的一个功能损害，比如说我中动脉的一个闭塞，我溶栓了，它再通了，那有些血栓会冲到里面段。那么有一些小的血栓，后期还会再溶解。还有一些就是冲到远端很细末的一些很细的血管里面，它往往症状就没有什么太大的严重的症状。包括我取栓的时候，我在拉拴的时候，会有一些血管，小的血栓，冲到远端，但是往往我们第二天发现它的梗死还是很小的，所以不用去处理这个。
动静脉瘘是先天的吗？
有畸形血管团的动静脉畸形，它往往是有些基因的因素或者是先天发育的问题。那么对于硬脑膜动静脉瘘的，它既有前天因素的成份，还有一些后天的问题，后天因素包括一些脑子的外伤，还有局部的一个炎症，包括中耳炎什么的，还有一些砍伤，有些倒割伤，它就往往会后期就会有这样一个瘘的形成。所以动静脉瘘它是既有先天的因素，也有后天的因素造成的。
怎么早期区别中动脉闭塞代偿好？穿刺病变，如果脑中动脉闭塞代偿好，怎么甄选病人进行血管内支架取栓静脉溶栓？
中动脉主干的闭塞，往往会有皮层症状，有失语，有凝视，有高级皮层功能症状，那么呼吸这种东西。那么如果说是你这个病人过来，你给他做一个ARH评分，那么往往主干闭塞的病人，中动脉主干闭塞的病人，他的ARH评分，一般会超过10分。
如果是一个穿支病变的话，仅仅是一个重动脉穿支病变，首先它没有皮层症状，第二它这个ARH评分可能是在10分以下，有的人甚至在6分左右这样，6分以下可能，根据他的一个症状的严重程度可以来去判断。如果是大脑中动脉闭塞代偿好，怎么甄选病人患者进行血管内支架取栓还是溶栓？
如果这个患者是急性的中动脉闭塞，是4.5小时以内来的，没有溶栓的禁忌症，首先要给他静脉溶栓。在静脉溶栓的同时，如果发现他是一个大脑中动脉，通过一些CTA或者其它的一些检查，发现他是一个大脑中动脉闭塞的话，我要立马启动这个血管内支架取栓，而不是等这个静脉溶栓的效果，这个是国际上所有的大型取栓实验都采用的一个方法，也就是调节技术。
先静脉溶栓，然后有大血管闭塞，立马启动动脉取栓。你不要管他到底是代偿好还是代偿不好，那么目前这个代偿好坏还没有作为一个甄选静脉溶栓或者是动脉内取栓的一个标准。
患者10年前有大面积脑梗塞，目前又出现脑梗塞症状，CT无出血，发病3小时，无高血压、糖尿病，请问老师现在可溶栓治疗吗？
按照这个情况来讲，首先要问他的脑梗症状是之前梗死的那个地方吗？这是第一个问题，当然这第一个问题其实不是太重要的，但是需要去关心一下。第二个，从这个情况来讲，我们说溶栓的禁忌症是什么？溶栓的禁忌症是三个月内有过脑梗的病人，他是不能溶栓的，超过三个月的脑梗他是可以溶栓的。也就是说这个病人如果是三个月之前有过脑梗的，那么还是符合溶栓指征的。
还有一个问题，溶栓的病人会选择什么样的病人呢？就是加快生活独立能力，也就是说这个病人如果我们叫做一个改良的荣氏评分，用这个来评价他的生活独立自主的能力，独立生活的能力。
如果他在脑梗之前，也就是说在这次脑梗之前，他自主能力已经丧失了，他的改良的容氏评分已经是2分以上了，或者3分以上了，那么这种病人，他从溶栓中获益相对来说就比较低了，因为他在这次溶栓之前，脑梗之前，他已经生活不能自理，那么你给他溶栓，他最后的结局还是不能自理，那么这一部分病人，荣氏评分在2分以上的，我们就不考虑给他溶栓。
所以这是你要关注的问题，一个就是他之前造成的一个神经功能损害，还有一个就是他这次脑梗是不是出现在上一次脑梗的范围内，如果出现在上一次脑梗的范围内，那么你要小心一点，虽然不是一个禁忌症，但是他的出血的风险是要比新的部位脑梗要大，所以你要跟家属交代清楚。