巡检误操作机组跳闸，谁的责任都不少
某电厂3号机组异常停运事件分析报告机组编号3号停机时间2月2日设备简况：3号机组于1989年投产。锅炉为上海锅炉厂生产的SG-1025-170.5-540/540亚临界直流锅炉，汽轮机为上海汽轮机厂生产的N325/16.18/535/535一次再热凝汽式汽轮机。炉侧主蒸汽管道上分别设有压力变送器及就地压力表，其中压力变送器输出值参与主蒸汽压力调整，就地压力表用于就地显示；汽机侧主蒸汽管道上设有压力开关和压力变送器，压力开关参与机组主蒸汽压力高保护，压力变送器输出值参与高压旁路保护及调节。事故前工况：2月2日19:20，3号机组负荷242MW，ABCDE五磨运行，给水流量723t/h，主蒸汽流量742 t/h，主蒸汽压力A侧16.03 MPa、B侧16.14 MPa，机组各运行参数正常，AGC运行方式。事件经过：15:00 运行部根据当天天气预报（夜间零下5℃），布置防冻措施，内容为进一步确认锅炉露天就地压力表一次门关闭（即就地压力表临时退出）。19:00运行二值主值班员接到任务后，布置巡操员执行防冻检查，巡操员将需要进一步确认关闭的就地压力表一次门清单打印后至现场执行检查。19:20巡操员到达锅炉62.4米B侧检查主蒸汽B压力表一次门（至变送器）在开启位置，误认为此压力表一次门就是需要检查关闭的就地压力表一次门，于是进行关闭操作，之后又来到62.4米A侧同样对主蒸汽A压力表一次门（至变送器）进行关闭操作。19:26运行监盘人员发现主蒸汽压力B降至15.54MPa，遂查找原因，未发现明显异常。（此时负荷249MW，给水流量726t/h，主蒸汽流量738t/h）19:27监盘人员发现BM、TM自行切至手动状态，继续查找原因。19:28监盘人员发现高旁自行开启至30%，负荷略有下降，即手动关闭高旁，此时主值班员意识到主汽压力有异常可能与巡操检查操作有关，即派值班员至现场确认是否操作有误。19:31值班员到达锅炉59.4米电梯出口处时碰到即将返回的孙某，即了解操作情况，发现操作错误，令其恢复。随后开启主蒸汽压力A、B压力表一次门(至变送器)。19:34:44锅炉发生MFT，机组跳闸，横向保护动作正常，查MFT首出信号为锅炉主蒸汽压力高（18.2MPa）保护动作。22:55锅炉点火启动。2月3日3:14发电机并网。原因分析：由于运行巡操员将锅炉62.4米A、B侧主蒸汽压力表一次门（至变送器）误关，炉侧主蒸汽压力（DCS内显示值，参与调节）下降，由于主汽压偏离设定值，CCS协调方式自切换至机调压方式，TM开度随即自动下降，导致机侧主蒸汽压力（实际值）逐步上升，高压旁路自动打开。运行监盘人员看到炉侧主汽压（DCS内显示值）下降，认为高旁误开，随即手动关闭高旁，导致实际机侧主蒸汽压力进一步上升，最终主汽压上升至保护动作值（18.2MPa），机组跳闸。暴露问题：1、当班主值班员安全风险意识、责任意识不强，布置工作时考虑不周，未安排胜任的运行人员进行防冻检查工作，未充分辨识可能存在的风险。2、当班巡操人员业务水平不高，对现场设备不熟悉，误将主蒸汽压力表一次门（至变送器）当作就地压力表一次门进行关闭，导致事件发生。监盘人员对重要参数异常后的分析判断和处理能力欠缺。3、现场阀门标牌、警示不规范。对影响机组安全运行的现场重要阀门，未悬挂防误动的醒目警示标志。4、电厂生产管理要求不严、标准不高。电厂管理部门对作业现场人员的工作能力把握不到位，对部门和班组培训工作的成效督查不力。防范措施：1、强化作业危险点分析和措施落实。完善作业危险点分析管理制度，明确各级人员的职责；值长、主值班员要把好关，部署、安排工作时要选用胜任的人做相应的工作。2、加强年轻运行人员技能培训，提高专业技能水平。运行部门除加强年轻运行人员的理论和现场巡检培训、考核外，需进一步完善现场操作培训方案，消除实操盲区。完善培训考核体系，细化“师徒协议”职责，明确连带责任。加强运行人员事故应急处理培训。3、完善现场阀门警示标志。对涉及机组安全运行的重要阀门、保护设备，进行全面排查，分级、分类评估，增设防误操作的警示标志，提醒现场人员未经许可禁止操作。4、进一步提高各级人员对运行管理制度执行力、防控机组非停的意识。强化分管领导、相关管理部门对生产部门、班组、现场工作的督查。明确生产管理部门现场督查的频次、要求。5、按照“四不放过”的要求，及时组织全厂学习事故通报，举一反三，吸取教训，查找问题，落实整改措施，并对责任人进行严肃问责和考核。附件1：运行曲线图
附件2：SOE记录TIMETAGNAMEDESCRIPTION02-Feb-2018 19:34:44 PM.742SOE-03MAIN STEAM PRESS HIGH02-Feb-2018 19:34:44 PM.764SOE-01MFT02-Feb-2018 19:34:45 PM.705SOE-34#1 COMB VLV CLOSE02-Feb-2018 19:34:45 PM.705SOE-36#3 COMB VLV CLOSE02-Feb-2018 19:34:45 PM.705SOE-37#4 COMB VLV CLOSE02-Feb-2018 19:34:45 PM.705SOE-35#2 COMB VLV CLOSE02-Feb-2018 19:34:47 PM.987SOE-08BOTH PAF LOSS02-Feb-2018 19:34:48 PM.989SOE-11ALL FUELS LOSS02-Feb-2018 19:34:50 PM.743SOE-16FW LOSS02-Feb-2018 19:34:57 PM.036SOE-131FA BIAN ZHUANZHI BISUO02-Feb-2018 19:34:57 PM.036SOE-133FA BIAN PROTECT ALARM02-Feb-2018 19:34:57 PM.061SOE-49GEN NI GONG LV02-Feb-2018 19:34:58 PM.716SOE-32MAIN STEAM VLV A CLOSE02-Feb-2018 19:34:58 PM.978SOE-33MAIN STEAM VLV B CLOSE附件3：炉侧主蒸汽管道压力测点布置图
附件4：主蒸汽压力高保护逻辑图
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