如何评估炎症风暴的病情？掌握这几点很重要！ | CRA 2021

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免疫系统与炎症风暴之间关系复杂，如何平衡成为焦点。
新冠疫情爆发把细胞因子及炎症风暴带入了大家的视线，免疫系统与炎症风暴之间关系复杂，如何平衡成为焦点。此次CRA的细胞因子专场就邀请了北京协和医院风湿免疫科王迁教授为大家带来了有关细胞因子与炎症风暴的专题讲座。会后“医学界”有幸邀请到了王迁教授，做客医学界“名医功夫茶”2021CRA特别现场，给全国风湿免疫科医者递招。
图为王迁教授做客直播间

Covid19侵袭力更强

王迁教授首先从新冠疫情开始谈起，截至目前约1.6亿人感染新冠肺炎，造成300万人死亡，虽然Covid19破坏力极强，但是不可否认其极大推动了大家对炎症风暴的认识和研究。冠状病毒是十分普通的一种病毒，感染后可刺激人体产生保护性免疫，而Covid19不同于普通冠状病毒，侵袭力更强，进入人体后可诱发强烈的免疫反应即炎症风暴。
图1.Covid19看炎症风暴：从自控走向失控
从风湿免疫科医生角度看我们的自身免疫病与Covid19有异有同，以系统性红斑狼疮为例，狼疮多见于女性，而感染Covid19死亡率较高的为男性，二者均产生抗体但是后者是针对新冠的抗体，双方均有I型干扰素的活化及人种的差异等等。
图2.自身免疫病与Covid19的异与同

炎症风暴的诱因有哪些？

谈完自身免疫病与Covid19的异与同，紧接着王迁教授就炎症风暴的病理生理过程进行了讲解，2020年10月《新英格兰医学杂志》发表了一篇经典的关于炎症风暴产生的综述，下图中为引起炎症风暴的几大诱因，其中包括医源性因素如药物，尤其是刺激T细胞活化达到抗肿瘤目的的药物；其次是感染、肿瘤和单基因遗传病和自身免疫/炎性疾病等。炎症风暴的产生除了以上几大诱因，还包括机体内正向和负向调节失控，正向为T细胞、抗原递呈细胞等异常活化，负向包括间充质细胞、Treg细胞等调节减弱及负向抗炎因子作用减弱，进一步机体对炎症不正常的反应及放大共同导致严重风暴的产生进而继发器官功能障碍。
图3.炎症风暴的诱因

基础疾病不同，引起的炎症风暴就不同

在炎症风暴中效应T细胞、细胞因子与靶细胞存在不同的关系，不同的T细胞分泌不同的细胞因子作用至靶细胞发挥不同的效应。细胞因子在炎症风暴中发挥主体作用，基础病不同，构成风暴的细胞因子谱也不一样，如Covid19引起的炎症风暴和噬血细胞综合征（HLH）引起的炎症风暴就存在不同，Covid19的炎症风暴是由病毒引起，核心因子为白介素-16（IL-6），IL-6可以通过与循环中的受体和膜上的受体结合进一步激活下游的JAK-STAT通路。
HLH为非感染性疾病，分为原发性和继发性，原发性NK细胞和T细胞编码有误，功能异常持续活化，分泌大量的γ干扰素，促使巨噬细胞增生活化分泌大量细胞因子引起炎症风暴。而对于巨噬细胞活化综合征（MAS）引起的炎症风暴，主要是多重打击学说，巨噬细胞不停活化进而引起炎症风暴。
图4.Covid19引起的炎症风暴
图5.噬血细胞综合征引起的炎症风暴
总结起来炎症风暴的临床表现种类多，多个实验室的指标异常，起病方式快慢各异，存在共性疾病及病程特征，包括循环细胞因子水平增高、急性全身性炎症反应及继发器官功能障碍，常见出现在肾、肝、肺，包括DIC、ARDS、低阻型休克、CRS相关脑病、Takotsubo心肌病（应激性心肌病）、毛细血管渗漏综合征乃至死亡。
毛细血管渗漏综合征是主要由肾功能不全、内皮细胞死亡和急性低蛋白血症引起，是一种突发的，可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，临床表现为快速进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压和中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。
图6.炎症风暴的临床表现

如何评估炎症风暴的病情？

王迁教授谈及对炎症风暴的病情评估，首先最重要的是排查诱因，包括全面的病原体排查，要注意的是二代测序mNGS并不完全可靠，但对指导治疗策略意义重大。值得提醒注意的是临床医生要保持对炎症风暴的警觉性。其次是评估轻重，预测病情的转归，包括炎症和免疫细胞激活指标及动态监测细胞因子谱，观察器官功能状态，相比于心率，呼吸是更早提示的一个指标。
图7a.炎症风暴的病情评估
图7b.炎症风暴的病情评估
最后在炎症风暴的治疗策略上，王迁教授再次提醒基础病不同，炎症风暴构成也不一样，治疗策略也可能不一样，我们应该针对炎症风暴的不同环节选择不同的治疗药物，而细胞因子靶向治疗可能给炎症风暴的治疗带来曙光。

总结

总结以上：1、炎症风暴是多种原因诱发免疫细胞过度活化，引起大量细胞因子分泌和全身组织损伤的高危病理生理状态，应保持警觉，高度关注。2、界定炎症风暴与正常炎症反应存在困难，免疫保护和宿主损伤可同时发生。3、制定不同诱因所导致的炎症风暴的合理治疗策略仍存在巨大的挑战。4、细胞因子靶向治疗已经在部分炎症风暴获得成功，为此类高危患者的预后带来曙光。
图8.细胞因子与炎症风暴的总结

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文整理：Cindy

责任编辑：卡带

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