【答题得学分】血糖监测从点到曲线的路，我们有哪些误区
编者按
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文章来源：中华糖尿病杂志,2019,11(8):562-564
作者： 侯新国
单位：山东大学齐鲁医院
摘要
良好的血糖控制是糖尿病患者管理的基础，血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分。自我血糖监测作为经典的监测手段，可以帮助患者获得瞬时血糖，过去人们认为只要能够控制好空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），进行强化降糖治疗，就能很好的进行血糖管理。但是随着人们对糖尿病血糖管理的认识不断深化，发现HbA1c和自我血糖监测远不能满足当今'以患者为中心'的个体化血糖管理新需求，需要寻找其他的方式补充二者的不足。持续葡萄糖监测应用日益广泛，其血糖指标丰富，可以展现血糖波动，预测低血糖，尤其是血糖达标范围内时间百分比成为临床评估血糖控制水平，预测糖尿病并发症风险的优选指标。
正文
血糖监测是糖尿病血糖管理的重要手段。1776年Matthew Dobson通过测量尿糖将血糖水平升高与糖尿病症状相关联，进入20世纪后发展出的自我血糖监测（SMBG）、持续葡萄糖监测（CGM）技术，以及近几年可持续植入式14 d甚至更长时间的CGM系统的出现，人类在探索糖尿病血糖监测的道路上不断探索。
糖尿病控制和并发症试验[1]以及英国前瞻性糖尿病研究[2]分别确定了糖化血红蛋白（HbA1c）在预防1型糖尿病和2型糖尿病患者慢性并发症中的'金标准'地位，国内外指南也将HbA1c作为血糖达标标准。但是，随着对糖尿病的认识不断深入，患者和医师对血糖监测的准确性、全面性及舒适性等要求也越来越高。以HbA1c为目标的血糖控制面临巨大挑战，HbA1c不能精确反映低血糖风险和血糖波动的特征等局限性被越来越多的人所关注，国内外多位学者提出了'超越HbA1c'这一观点[3,4]，建议采用更多血糖指标如血糖波动、目标范围内时间等来评估血糖控制。SMBG是目前公认有效的糖尿病自我管理监测方法，但也存在其局限性，与SMBG联合也无法解决'HbA1c局限性'的根本问题。
误区1：只要将空腹血糖和餐后血糖控制在正常范围内，就能够有效地控制血糖。
空腹血糖可以反映患者基础胰岛素的分泌水平以及头天晚上的进食及用药量是否合适，而餐后2 h血糖能够反映患者胰岛的功能以及当餐进食、用药量是否合适，这两项血糖指标都是糖尿病诊断及病情监测的重要指标。患者过去一般都是通过SMBG来了解这两项血糖值，但是每次采血测得的数值只能反映即刻的血糖值，由于采血的频率有限，两次测量之间的血糖，完全可能经历过高和低的状态，因此常常会遗漏或混淆许多重要的血糖信息。例如糖尿病患者常会出现的'黎明现象'和'苏木杰现象'，二者都是在清晨监测血糖发现空腹血糖偏高，但'黎明现象'是夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅仅在清晨一段时间内血糖很高；而'苏木杰现象'是由于夜间发生无症状低血糖未被发现，继而升糖激素分泌导致的清晨高血糖。如果混淆了二者，看见空腹血糖升高就盲目加大降糖药物用量，有可能导致严重的低血糖事件，甚至危及生命。
糖尿病患者的血糖总体变化是由成百上千个连续的瞬时血糖值组成，而不仅仅是控制好空腹和餐后血糖就可以。SMBG监测频率有限，难以全面反映患者全天血糖变化情况，特别是对血糖波动较大的患者而言，这些单个的瞬时血糖值不足以为医师提供准确的用药依据。而通过CGM，患者不仅可以知道自己不同时间点的血糖值，还可以了解自己的血糖变化曲线。
正确的是：应用CGM能够详细地提供患者各种日常活动如饮食、运动等对血糖的影响，不再仅仅局限于某个时间的瞬时血糖值。对于患者的干预治疗应该参照全天的血糖变化谱，制定整体的治疗方案，才可使治疗更安全有效。
误区2：CGM是用来看自己每个时间点的血糖值，同时应该与指血血糖结果一致。评价一个CGM设备结果是否准确的标准就是和指血结果的一致程度。
CGM主要是模拟患者真实的组织间液中葡萄糖浓度曲线。CGM系统的价值在于能够准确反映血糖控制的诸多指标，如日间血糖波动、日内血糖波动、平均血糖、血糖达标范围内时间百分比（time in range，TIR）、餐后血糖、空腹血糖、低血糖、血糖波动等。这一点与毛细血管血糖是有极大差别的。因此CGM的准确性是以平均相对误差绝对值（mean absolute relative difference，MARD）来评价，这跟传统血糖仪以与静脉血差异的绝对值是完全不同的。MARD值讲究的是两条曲线的形态的近似程度，允许在个别点值上存在较大差异，但平均差异要符合要求。而血糖仪则是对每个点值都会有准确性的要求。换句话说，使用CGM不能用每个点的值与毛细血管血糖值相比较，而是用来看整个葡萄糖的曲线趋势。
毛细血管血糖是全血葡萄糖浓度，血液中的葡萄糖可通过浓度差易化扩散进入组织间液，研究证实组织间液的葡萄糖浓度与血液中的葡萄糖浓度存在高度相关性[5]。组织间液是细胞和机体利用葡萄糖的第一现场，也是血糖异常对机体造成损害的主要场所，可以真正反映葡萄糖病理生理作用和变化的程度。由于人体的血糖不断在变化，尤其是当葡萄糖水平快速变化时，即使是同一时间，血液中葡萄糖与组织间液中的葡萄糖浓度也不同，这种变化速率间的差异被称为'滞后'[6]。现在的CGM系统都可以通过动态血糖校准算法来补偿这种'滞后'现象。我国学者研究[7]证实扫描式CGM与毛细血管血糖的配对数据有99.9%落在A和B区，与静脉血糖的配对数据也有99.9%落在A和B区，扫描式CGM和毛细血管及静脉血糖结果的MARD分别是10.0%和10.7%，证明组织间液葡萄糖也具有较高准确性。
CGM可以与动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）相结合，全面反映以上这些血糖控制指标。AGP是以一个标准日（24 h）的形式将多天的葡萄糖数据叠加在相应时间点呈现，由五个平滑曲线来表示葡萄糖监测系统的数据。AGP可将一段时间内患者的血糖水平、血糖波动系数（glucose varability）、TIR等指标更直观的呈现出来。AGP以24 h为基础评估血糖水平，不仅能显示过去14 d的平均葡萄糖水平，还能提供葡萄糖数据波动趋势，预估葡萄糖变化。
正确的是：由于CGM是监测组织间液中葡萄糖的浓度，与毛细血管血糖不同，因此在使用的时候无需格外苛求其与毛细血管血糖值一致。目前已经有多项研究表明CGM的准确性较高，符合临床使用对准确性的要求。CGM与AGP结合，不仅能给出血糖变化曲线，还能全面展示多项血糖控制指标，更加直观和客观。
误区3：HbA1c是血糖控制的金标准，只要能够把HbA1c降下来，就不会出现并发症了。
HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，展现的是过去2~3个月的平均血糖水平，能够反映患者长期血糖控制水平，与糖尿病并发症也有着良好的相关性，但是HbA1c也存在着一定的局限性，对血糖评估存在延迟效应，也不能很好地反映血糖的波动特征，已经不能满足当今'以患者为中心'的个体化血糖管理新需求。CGM可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，反映血糖波动的规律和趋势，发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖[8]。随着CGM的广泛应用，除HbA1c之外的一些血糖控制指标，如低血糖、血糖波动、TIR等逐渐被重视起来。HbA1c、低血糖及血糖波动均为糖尿病慢性并发症的独立风险因素，三者统称为'血糖三角'，兼顾'血糖三角'的糖尿病管理措施——即'糖尿病管理三角'，已成为新的糖尿病血糖管理策略。
VADT研究表明，低血糖是心血管事件的独立危险因素，可增加心血管风险；Philp E Cryer教授指出'一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处'。多项临床研究也表明血糖波动与糖尿病大血管并发症风险密切相关，有研究表明血糖波动是冠心病的独立危险因素[9]，ADVANCE研究[10]表明血糖波动会显著增加大血管事件风险；血糖波动也与微血管并发症风险密切相关，Hsu等[11]发现血糖波动是2型糖尿病视网膜病变的相关危险因素。最新CGM国际共识提出TIR可作为描述血糖控制的关键指标，TIR也是目前学术界比较推崇的认为可以用来替代HbA1c的重要指标，Beck等[12]发现TIR与1型糖尿病患者视网膜病变和微量蛋白尿发生风险显著相关，TIR每降低10%，视网膜病变的风险增加64%，微量蛋白尿的风险增加40%；贾伟平教授团队的研究结果显示，TIR与2型糖尿病患者视网膜病变患病率及严重程度显著相关，且该相关性独立于HbA1c[13]。Vigersky和McMahon[14]研究表明HbA1c和TIR之间存在着良好的相关性，这使得TIR成为评估临床研究结果，预测糖尿病并发症风险和评估个体患者血糖控制的优选指标。
正确的是：目前HbA1c虽然是糖尿病血糖控制的金标准，但不可否认其确实存在一些局限性。除了HbA1c之外，血糖波动、低血糖、TIR等其他控糖指标能帮助我们更好的管理血糖和预防糖尿病并发症。
综上所述，在对血糖监测技术不断探索的过程中，我们经历过一些误区。随着对血糖管理认识的不断深入，仅靠HbA1c和瞬时血糖来指导血糖控制的时代已经不适合于当今'以患者为中心'的个体化治疗。CGM的广泛应用能够帮助患者了解自己全天的血糖变化，而且能充分展现和客观评估阶段性血糖水平，为糖尿病患者血糖管理提供了更多可靠的血糖评估指标。
参考文献（略）
当今的糖尿病管理决策是以（ ）为中心
A.医师
B.患者
C.患者家属
AGP以（ ）为基础评估血糖水平
A. 6 h
B.12 h
C. 24 h
D. 48 h
下列哪一项是'黎明现象'和'苏木杰现象'相同的表征（ ）
A.清晨出现低血糖
B.夜间出现低血糖
C.清晨空腹血糖高
目前学术界比较推崇的认为可以用来替代HbA1c的重要指标是（ ）
A. TIR
B.日内血糖波动
C.日间血糖波动
D.低血糖
糖尿病控制和并发症试验的目标群体是（ ）
A. 2型糖尿病患者
B. 1型糖尿病患者
C.妊娠糖尿病患者
D.糖耐量正常受试者
1. C 2. C 3. B 4. A 5. A