穿刺法腹透置管术

传统的腹透置管术为开放手术下置管，为了追求微创和快速手术，借助穿刺套件可以实现穿刺法置入腹透管，为腹透置管带来了不少便利。现将穿刺置腹透管的方法介绍如下：

穿刺套件包括双cuff腹透管、穿刺针、导丝、撕脱鞘、隧道针、刀片等。

术前评估方法同传统开放手术，需排除腹透禁忌症。患者术前排空膀胱，取仰卧位，局部浸润麻醉。穿刺点选择耻骨联合上9-10cm，正中线左旁或者右旁1cm。用穿刺针向耻骨方向倾斜进针，穿刺进入腹腔后从穿刺针置入导丝。

拔出穿刺针，在导丝周围用刀片松解皮肤，沿导丝置入撕脱鞘，撕脱鞘的推进方向仍然是斜向耻骨方向。

退出导丝和撕脱鞘芯，从撕脱鞘管置入腹透管。

固定住腹透管不让其脱出，将撕脱鞘撕开取出。

为了固定腹透管内cuff，在腹透管根部皮肤做1-1.5cm长切口，分离皮下组织到腹直肌前鞘，将腹直肌前鞘切开一个小口，将内cuff埋入前鞘内。

用丝线缝合腹直肌前鞘，将内cuff固定在前鞘下面。（如果皮下脂肪比较厚，不容易分离到前鞘，也可将内cuff埋在皮下组织中）

用隧道针将腹透管从皮下打隧道引出，缝合皮肤即完成手术。

穿刺法置管最早是用于临时置入单cuff腹透管，不用做皮下隧道，适用于短期腹膜透析患者，例如急性肾功能衰竭、药物中毒等，短期腹透后可方便拔除腹透管。

将穿刺法用于置入双cuff的长期腹透管也显示出了较好的便利性，其最大的特点就是微创和操作简便。穿刺法置腹透管时应注意以下几点事项。

1. 穿刺方向：

穿刺方向不能垂直于腹壁，而是朝耻骨方向倾斜进针，而后插入撕脱鞘同样也是朝耻骨方向倾斜，目的是在腹壁中形成朝向耻骨的穿刺道，让腹透管保持自然朝向直肠膀胱凹陷的方向，防止腹透管移位。

2. 如何判断穿刺针进入腹腔：

穿刺的关键在于如何判断穿刺针进入腹腔，穿刺不到位无法置管，穿刺过深容易损伤腹腔脏器，或者穿刺到大网膜中影响置管。穿刺针突破腹直肌前后鞘是会有落空感，但腹直肌后鞘深部常常有腹膜外脂肪，是比较疏松的组织，因此利用落空感判断穿刺进入腹膜往往比较困难。如果患者有腹水，穿刺时很容易判断穿刺针是否进入腹腔，因此有腹水的患者比较适合做穿刺置管。对于没有腹水的患者，判断穿刺针进入腹腔的方法有三个：一是做人工气腹，利用气腹针给腹腔灌入二氧化碳气体，使腹壁膨隆和腹腔脏器分开，方便穿刺针进入，但这种方法操作麻烦，需要一定的设备。二是超声实时引导下穿刺，可以直观的看到穿刺针的位置，但需要比较好的超声才能分辨出腹膜以便判断穿刺针是否进入腹腔（图中红色箭头为穿刺针）。

三是利用吊瓶装置判断穿刺针是否进入腹腔。具体方法是把温热的盐水悬挂高于患者平面30-50cm，用输液管一端接盐水，一端接穿刺针，然后用穿刺针穿刺。当穿刺针在腹壁中时输液管中盐水不会流动，一旦穿刺针尖进入腹腔，输液器壶内的盐水会呈直线下滴。

3. 置入撕脱鞘

置入撕脱鞘时要注意推进方向，和穿刺针进针方向保持相同。由于撕脱鞘芯比鞘管长，且鞘芯尖端比较锐且硬，因此在推进撕脱鞘最后一部分时应该边进鞘管边退鞘芯，以免鞘芯尖端捅伤盆底组织。

4. 固定内cuff

必须将内cuff固定，因此需要在腹透管根部皮肤做一个小切口。如果患者腹壁比较薄，可以分离到腹直肌前鞘，将前鞘切口一个小口，将内cuff荷包缝合在腹直肌里。如果患者比较胖皮下脂肪较厚，通过小切口分离到腹直肌比较困难，可以将内cuff荷包缝合在皮下组织层。此外还有一种方法，就是在撕开撕脱鞘前，用钳子夹住内cuff顺着撕脱鞘管向下塞，将内cuff塞到腹直肌里面后再撕除鞘管。

有观点认为穿刺置管容易出现腹透管移位和伤口渗漏，但目前尚无研究证实穿刺置管时导管移位和伤口渗漏的发生率高于开放手术置管。为了避免导管移位，要注意穿刺点不宜过高，穿刺方向要斜向耻骨联合方向，术后避免便秘和尿储留等。为了避免术后渗漏，穿刺时要一次穿刺成功，避免反复穿刺损伤腹膜，用荷包固定内cuff、术后伤口加压包扎、术后1周内减少每次腹透液灌入量也是减少渗漏的措施。