DRG、DIP的相同与差异你真的搞明白了吗？

医保支付方式改革是所有关联“医保”的机构和个人都无法绕不开的话题，关于DRG与DIP的内容一直是医疗行业从业人员关注的焦点，霍尔斯集百家之言，多角度解析DRG与DIP相同与差异，希望能给您带来帮助：

DRG\DIP“双雄逐鹿”大趋势

国家医保局在推进DRG试点的同时，基于大数据的病种（DIP）分值付费也在积极研究中，DRG\DIP“双雄逐鹿”，究竟“鹿死谁手”，还是“和谐共处”，还是“整合归一”，需要时间和实践的验证， DRG\DIP “双雄”医保支付制度改革大趋势。

认识DRG

国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知明确，CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。提出，根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

开发环境

CHS-DRG 的应用基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。

核心分组

2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号，以下简称《通知》），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324个条目，国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。

依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立 167个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期（60 天以内）住院病例。

细分组

分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从 MDC 到 ADRG，直至 DRG 组的逐类细化。CHS-DRG 分组方案共包括 618 个疾病诊断相关分组，其中 229 个外科手术操作组，26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。

了解DIP

现行医保总额控制，主要是把医保基金分配各医院，每家医院医保总额有总预算控制，不考虑医院业务量变化，导致达到医保总额以后出现推诿病人。

DIP涵义

病种分值法（DIP）是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

不同的病种有不同的医疗费用，虽然每种疾病的支付标准很难确定，但可以找到不同疾病之间成本的比例关系,是依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似积分制方式进行费率的确定。

DIP原理

分值、每个病种对应多少钱是变动的，唯一不变的是病种之间的比例关系，费率是一个相对值。

分值：一般是根据近两三年历史数据测算出来的，一经确定，年度内不会轻易变动，之后可能会有调整，但也应该是针对局部的微调。

费率（每一分值值多少钱）：年度终了后核算，非固定值，但年度间的差异应该不会很大，通常情况下每年可能略有增长。

费率 =（当年筹集的资金（减掉门诊、风险金等）+患者自付部分）/地区总分值

各自的优势

DRG的突出优势

1. 粗中有细，从循证医学角度出发，临床路径科学合理，与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致，临床易理解，有利于将精力集中到异常病组的管理中；

2. 控费一步到位，过度医疗得到有效遏制；

3. 规范相似诊断或操作病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标；

4. 除了用于支付以外，DRG相关核心指标还可用于医院绩效管理，医师诊疗水平评价以及医疗质量管理等领域。

DIP的突出优势

1.试点时间短，操作更简单。DIP基于大数据分析的现实控制法，允许在实施过程中循序渐进进行改革，挤掉既往过度医疗的水分。同时，对医疗机构的信息化建设以及病案数据质量要求较低，能够采取渐进式的推进方式去推广DIP。

2.控费更温和也更安全。基于现实控制法的DIP大方针上也是控费，但是相较于DRG更加温和。DIP更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，落地阻力较小，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。

3更具有地方特色，便于比较同一病种在不同医疗机构间的费用差异，有利于业务主管部门考核与监管。

4.对分组器依赖小，便于监管部门发挥主导作用，进行质量和费用的控制。

DRG\DIP区别与联系

DRG焦点和难点

推行DRG优点“数不胜收”，好处多多，但是焦点和难点也很多多，主要焦点和难点有哪些？

（1）对分组挑战高

医院特点差异，特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异，以及我国的中医、专科医院的问题等，统一的DRG分组挑战付费难度大

（2）对病案质量要求较高

DRG分组的来源主要是病案首页，对病案首页质量要求较高， 对于高级别医院来说，病案规范性和质量较高，级别越低医院的病案规范性和质量较薄弱，如临床规范、医院管理、信息系统等方面都有待完善，对DRG入组和分组都提出较大的挑战。

（3）对新技术应用

DRG是基于目标付费模式，对于新技术和开展新项目开展和应用，出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者，因为这些疾病治疗费用较高，影响医疗技术进步。

（4）对成本核算挑战较大

DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值，不是真实的成本，由于目前的医疗收费价格严重不合理，特别是医疗技术服务价格不能体现医务人员的价值，相同的疾病诊断，由于药品和耗材使用厂家不同，以及过度医技检查，导致医疗费用差异较为突出。由于当前医院成本核算主要是科室成本核算，缺乏病种成本核算数据资料，历史数据法无法区分财政补贴和发改委基建已经投入的成本，导致不同医院之间的不公平竞争。

（5）对分级诊疗制度推行的挑战

DRG是基于以治疗为中心的付费控制，谁的医疗服务能力强谁的支付率就高，稳定和固化了现有的大医院虹吸的局面，不利于强基层和分级诊疗制度推行。

（6）对患者费用负担的挑战

DRG适用于住院患者，为了控费医院会更多引导患者自费承担，同时对门诊患者和门诊特殊疾病不适用，容易导致门诊费用增加。

（7） 对医保基金风险控制的挑战

在缺乏总额控制的情况下，DRG仍然不一定能够控制总体费用，对医保基金安全风险带来较大的冲击和挑战。

DIP焦点和难点

（1）第一，病种分值确定是否合理？主要基于历史成本数据，不考虑之前的诊疗是否合理。

（2）第二，医疗机构系数确定如何更加科学，而不是仅仅与医院级别关联，关键要与医疗服务能力相关联，因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值，容易导致医院级别越高得的钱越多，不利于分级诊疗。

（3）第三，由于医疗服务收入价格偏低，医疗费用不合理，药占比、耗材比偏高，病种点数付费应考虑引导降低。

DRG、DIP区别和联系