治疗一例冠心病案
治疗一例冠心病案
（作者：韦安理2021-4-24）
一位朋友素有冠心病，基础病也很多，比如颈椎痛，腰椎腰盘突出，肠息肉，脱发，多汗，咽痒痰多等等。经多方医治无效，后通过《菜鸟学经方》公众号找到我。
他的问题很多，当下最想解决的有两个:①由心脏病引起的肩胛下部位疼痛;②下肢有湿疹（静脉曲张处），瘙痒。
通过问诊，其还有以下症状:①时有头痛，脖子比较僵硬，爱出汗（特别是吃辣椒时，一进嘴就满头大汗）。②口腻，胸胁不舒服，口不苦，口不渴。③大便干，有时黏，怕热，脾气大且急，心中压力大，嗓子常不舒服，喜欢清嗓子。④食凉不难受。⑤得了心脏病后，手脚特别怕冷，又冷又痛。⑥脉有力，小便黄，小肚子胀。⑦舌红苔黄腻，舌下静脉粗。
【一诊】2021年3月26日问诊，辨为少阳阳明合病，兼夹湿、夹瘀。处方:“大柴胡汤+桂枝茯苓丸+四妙散+葛根”。
方子组成:(20210326)柴胡20克，黄芩10克，清半夏10克，白芍20克，枳实10克，大黄6克，生姜20克，大枣10枚，桂枝10克，桃仁10克，茯苓15克，牡丹皮10克，苍术10克，黄柏6克，怀牛膝6克，生薏仁30克，葛根30克。水煎服。一天一剂，一剂煎两次温服。
服药反馈:①上方服四剂，颈背僵硬好了些。②下肢(静脉性曲张)湿疹也好了一些，痒减轻了。③ 手脚暖和一些了。④大便改善了，现一天两到三次。④感觉喉咙痰多了，老要清嗓子。⑤还有一个症状一直存在，就是咽喉比较痒，比较难受，不能受辛辣、冷热刺激，否则会咳嗽不止。
辨证要点:
(1)脉有力，胸胁不适，这是少阳病。大便干，小便黄，舌红苔黄，这是阳明病。故辨为少阳阳明合病，用大柴胡汤。
《伤寒论》136条:“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”
【大柴胡汤】柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升(洗)，生姜五两(切)，枳实四枚(炙)，大枣十二枚(擘)。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。
(2)口不渴，舌胖大，苔黄腻，又下肢湿疹，瘙痒，这是湿热下注，用四妙散。
古代四妙散有多个处方，本案选用清代张秉成《成方便读》中的四妙散，由苍术、黄柏、生薏仁、怀牛膝组成，主治湿热下注之痿、痹症。方中苍术味苦能燥湿、性辛温、可散寒除痹，是燥湿健脾之要药;黄柏味苦而性寒、沉降，善清湿热且尤长于清下焦湿热;薏苡仁健脾胃、除湿痹、缓拘挛、舒筋络; 牛膝味苦酸、性平，主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气。
(3)“有湿热必有瘀血”，这是一个共识。再加上患者下肢静脉曲张，舌下静脉粗，这也是有瘀血的表现，故合上桂枝茯苓丸。
《金匮要略.二十》:“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝茯苓丸主之。”
【桂枝茯苓丸】桂枝，茯苓，牡丹去心，桃仁去皮尖，熬，芍药各等分。
上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。
(4)脖子僵硬，这是“项背强几几”，加葛根生津解肌。
【二诊】2021年4月7日，吃一诊三副药后，患者大便已通畅，故把大柴胡汤换成四逆散。又有咽痒易咳的症状，再合上半夏厚朴汤，处方变成:“四逆散+桂枝茯苓丸+四妙散+半夏厚朴汤+葛根、干水蛭”。
方子组成:(20210407)柴胡20克，清半夏15克，白芍15克，枳实15克，炙甘草10克，桔梗15克，桂枝15克，桃仁15克，茯苓20克，牡丹皮15克，苍术15克，黄柏10克，怀牛膝10克，生薏仁30克，葛根30克，厚朴15克，炒紫苏子10克，干水蛭6克。三剂，水煎服。一天一剂，一剂煎两次温服。
(注:水蛭打粉，装胶囊吞服)
服药反馈:①肩胛骨下部位胀痛的症状又好很多了。②静脉曲张处湿疹好得差不多了，不痒了。③痰少多了，喉咙也不痒了。④这两天失眠了，没睡好觉，肩胛骨下又有点痛了。现在的主要问题是:失眠和冠心病引起的肩胛骨下部位疼痛。
【三诊】2021年4月21日问诊，经两诊之后，患者病情进一步好转和减轻。当下症状:大便干，尿黄、尿频，有痔疮，睡不好，易惊醒，冠心病。处方:“柴胡加龙骨牡蛎汤+桂枝茯苓丸+干地龙、干水蛭”。
方子组成:(20210412)柴胡20克，黄芩10克，清半夏15克，党参15克，生姜15克，大枣8枚，生龙骨40克，生牡蛎40克，茯苓30克，桂枝15克，大黄6克，磁石30克，赤芍15克，桃仁15克，牡丹皮15克，干地龙20克，干水蛭6克(胶囊)。水煎服。一天一剂，一剂煎两次温服。
服药反馈:①上方服五剂，患者觉得疗效稳定，身体正常，没什么难受了。②觉得睡眠、精神状态、胸胁痛都没事了，对整个治疗过程满意。
辨证要点:
(1)脉有力，睡眠差，尿黄尿频。这是柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊、小便不利”，故用之。
《伤寒论》107条:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
【柴胡加龙骨牡蛎汤】柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜(切)，铅丹，人参，桂枝(去皮)，茯苓各一两半，半夏二合半(洗)，大黄二两，牡蛎一两半(熬)，大枣六枚(擘)。
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
(2)继续用“桂枝茯苓丸+干水蛭”活血化瘀。
(3)加干地龙治痔疮。
