精神性失音【转载】
精神性失音
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中医临床优势病种论著
湖南中医药大学耳鼻咽喉科博士导师 李凡成
湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科 李凡成
精神性失音亦称癔病性失声症、癔病性失音、功能性失声症等。多因精神过度紧张，或受到强烈精神刺激后突然发生。以青年女性居多。
中医称肝郁失音，在古代文献中属瘖、暴瘖等病证范畴。《景岳全书》卷28说：“凡五脏之病皆能为瘖，如以忧思积虑久而致瘖者心之病也；惊恐愤郁瘁然致瘖者，肝之病也。”
【病因病机】
西医学认为，本病的发生与精神、情绪有关。此类病人多有体弱、贫血、神经质、容易精神紧张和激动，当惊恐、发怒、忧虑、悲伤等是为诱因，以其引起患得过度精神紧张、情绪剧烈波动，导致发病。巴甫洛夫将神经活动分为三个系统，即皮质下系统（本能活动）、第一信号系统（条件反射活动）、第二信号系统（智能话动）。其用“病理惰性”的概念解释癔病病人产生病理现象的机制为：当病理惰性抑制集中于第一信号系统运动觉分析器时，则引起运动的抑制。因此，其病理机制可能是大脑皮层功能脆弱，在遭受过强刺激时，容易出现“超限抑制”，引起皮层与皮层下部位相互关系的障碍，皮层下活动与第一信号系统占优势，导致大脑皮层对皮层下中枢的控制减弱，从而使喉部肌肉失去中枢的控制而产生失音。
中医学认为，喉属肺窍，声户司发音，声户的开合运动与气机和心神关系密切，而肝主疏泄气机。故其病因病机主要有：（1）肝气郁结：暴怒伤肝，或情志不舒，肝气郁结，气滞痰凝，阻滞喉窍，声户开合不利，发为突然失音。（2）心虚肝郁：因忧思、悲伤过度，耗损阴血，心肝失养，气机不利，声户开合不利，发为突然失音。
【诊断要点】
1、病史：发病前多有精神过分紧张或精神受刺激病史。
2、症状：突然发声障碍，或如耳语“嘘嘘”声，而在咳嗽、哭笑时声音正常。发声的能力可以骤然回复正常，也可突然复发。
3、检查：喉镜检查可见声带形态、色泽正常，吸气时声带能外展，但在发“衣”音时声带内收不能达到中线位，声门可有从前至后的裂隙，或在刚一靠拢的瞬间又复外展。嘱其咳嗽时，可见声带能向中线靠拢。亦有病人主诉为夫音，但检查中却能在吸气时发音，而非正常状态下的呼气时发音，并见室带活动异常，发音时过度内收达到中线位而掩蔽声带，影响声带在中线位靠拢。此种情况属于癔病性声调异常——室带运动过强症。
4、鉴别诊断
（1）声带瘫痪：声音嘶哑状，由于喉的运动神经麻痹所致。喉镜检查时见声带处于旁正中位而不能内收、外展，或仅能内收而不能外展。多有喉返神经损伤病史或外感病史。
（2）喉肌肌病性麻痹：由于喉部炎症、过度用声、重症肌无力、皮肌炎、多发性肌炎，或其他原因引起的喉肌麻痹，往往有相应病史，并出现声音嘶哑，检查时根据不同喉肌麻痹，出现相应的体征，如单侧甲杓肌麻痹，声门裂可呈前月形裂隙，双侧麻痹时呈梭形裂隙；环杓侧肌麻痹时，声带固定于轻度外展位，声带不能内收，双侧麻痹时声门呈大梭形裂隙；杓间肌麻痹时，声带突处呈三角形裂隙；环杓后肌麻痹时，患侧声带固定于正中位，健侧声带可越过中线而挤压患侧。
（3）喉肌疲劳（喉肌弱症）：声带色淡，松弛无力，发声时声门一般呈梭形或长三角形裂隙居多，或呈弓形裂隙；亦有声门闭合尚可，但声带松弛、张力不够者。
【治疗】
一、心理疗法
1、拟诊为精神性失音后，在建立病人对医生信任的基础上，向病人说明所患失音病症完全可以治，使病人建立必愈的信心，然后施以暗示疗法，多可奏效。
3、医生对病人采用解释、安尉、鼓励等方式以帮助病人消除思想顾虑，缓解紧张情绪，化解矛盾，抚平心理创伤，特别是让病人加强意志锻炼，性格开朗。同时对家属给予解释、指导，取得其配合，以巩固疗效，防止复发。
二、暗示疗法
1、间接喉检查疗法：在进行间接喉镜检查时，有意识地将病人舌头用力拖住使其有不适感而发出喊叫声；或在间接喉镜下嘱病人做深呼吸，并反复咳嗽，发“衣”长音。如此反复，多可恢复正常。检查结束后，嘱其数1、2、3、4……数字，并讲简单词句，直至与其交谈，即可恢复正常。
2、物理疗法：可采用同步电刺激或强感应电刺激等多种方法。
3、体针法：常用合谷、听宫、听会、廉腺、涌泉穴、聚泉穴，多可奏效。针刺聚泉穴(舌背正中前2/3和后1/3交界处)时，向后斜刺，边捻针，边嘱发音，常能见效；针刺涌泉穴，强刺激，使其剧痛而叫喊，其声即开。或在颈前任选一穴均可。亦可辨证取穴：肝气郁结证亦可取太冲、内关、阳陵泉、廉泉、天突，泻法，不愈，刺身柱；心虚肝郁证取少海、通里、行间、廉泉、天突；或针刺心俞、神门、内关、廉泉；兼肾虚者加刺太溪。平补平泻，留针15～20min，每日１次，10次为１疗程。或选肝俞、心俞、神门、内关等穴，每次2～3穴，用平补平泻，留针15～20分钟。辨证取穴对本病也具有调理脏腑功能的辅助治疗作用。
4、耳针法：肝气郁结证取肝、脑、口、咽喉、胆；心虚肝郁证取心、肝、脾、口、脑。王不留行贴压，２天１次，5～10次为１疗程。本法也具有调理脏腑功能的辅助治疗作用。
5、穴位注射：取天突穴或廉泉穴，或阿是穴（颈前皮下任何点），用2mL注射器针刺要领进针得气后，用普鲁卡因、维生素B1、注射用生理盐水、山莨菪碱注射液之类，注入0.1～0.3mL，待病人有感觉后嘱病人立即讲话。出针后继续与病人交谈，并嘱其尽可能大声讲话，以资巩固。
6、静脉注射：可用10％葡萄糖酸钙10mL，缓慢静脉注射，告知病人喉内有发热感时即能发声，并与病人交谈，多可恢复正常。
三、辅助疗法
1、中医辨证论治
（1）肝气郁结
主证：突然不语，并见精神抑郁，胸闷胁痛，腹胀嗳气，不思饮食，口苦咽干，脉弦。
治法：疏肝解郁，安神开窍。
方药：柴胡疏肝散。柴胡10g，炙甘草6g，枳壳10g，白芍药15g，川芎10g，香附子10g，陈皮6g。
加减：酌加远志、石菖蒲、酸枣仁。烦躁易怒，加栀子、牡丹皮。
2、心虚肝郁证
主证：突然失音，并见精神恍惚，喜怒无常，多疑多虑，或少言寡欢。女性多见之，常在青壮年或更年期发病。舌苔薄白，脉弦细。
治法：养心安神，解郁开窍。
方药：甘麦大枣汤。甘草10g，小麦30g，大枣10枚。
加减：加柏子仁、香附、远志、石菖蒲。
2、西药治疗
必要时给予三环类抗抑郁药如多塞平等治疗。
【临床治疗汇粹】
一、暗示疗法与心理疗法相结合治疗促进功能性失音的康复
程氏等认为，功能性失音病人经暗示治疗奏效后，应行心理康复治疗，给病人耐心的解释，使其相信发音器官并未患重大疾病．除去心理疾病，除去精神负担。在病人能正常讲话后．对病人进行心理调整，谈思想，谈生活、谈学习、诚未来，解除心理障碍，抚平心理创伤，鼓励病人加强意志锻炼，具有坚强的性格[1]。
二、暗示疗法针刺合谷结合心理康复治疗
聂氏、王氏等分别报道：（1）针刺双侧合谷，捻转刺激法，同时让病人跟随大夫数1、2、3、4……数字，片刻后绝大多数病人均可很快发音、讲话。随即留针10分钟或10～20分钟。少数无效者可加刺双侧内关而凑效，有1例加用维生素B12环甲膜封闭而愈。（2）：心理康复疗法：功能性失音病人经针刺和暗示治疗恢复正常讲话后，应当用解释、安尉、鼓励、疏泄等以帮助病人寻找病因，消除病人思想顾虑，缓解紧张情绪，化解矛盾，抚平心理创伤，特别是让病人加强意志锻炼，性格开朗。同时对家属给予解释、指导，取得其配合[2，3]。
三、针刺治疗精神性失音
戴氏等报道，取廉泉、合谷、人迎。病人取半卧位，头稍后仰，全身放松。局部常规消毒后，用1.5寸毫针刺入廉泉、人迎，用4寸毫针刺人合谷穴。然后对廉泉、合谷穴行快速持续性捻针，同时观察病人的表情变化，当针感达到一定强度时，嘱其咳嗽，直至咳出声音，随即诱导发啊音，能发出声音即从开始连续数数，接着问答式对话，此时仍继续捻针至完全恢复正常说话后留针片刻拔针。对针感不明显者，采用合谷透后溪提插快速捻转法，以增加刺激强度。结果62例经一次暗示性针刺治疗，全部恢复正常声音，说话流利。其中1倒2个月后复发，再次治疗痊愈[4]。
四、八脉交会穴治疗功能性失音
取列缺、照海。病人取仰卧位，穴位常规消毒，用25mm长毫针快速刺人皮下，列缺向肘部斜刺7mill，照海直刺10mill，行平补平泻手法，留针2O分钟。因精神因素而发病者，配合适当的暗示疗法。每日1次，6次1疗程。所治32例，1疗程愈者25例，2疗程愈者5例[5]。
五、咽可舒治疗贴配合针灸治疗功能性失音
曹氏等报道，治疗前须告知患者此方法疗效极佳，并征得其充分配合。在无陌生人的房间内，患者取坐位，应用针灸针刺廉泉、合谷、十宣及人迎穴，并进行捻针，同时令患者发“一”音，如能够较好发出，令患者继续发“二、三、四、五”等，并及时鼓励患者，使其有成功感。针刺10～20分钟，治疗结束后强调患者回家后应继续练习发音，共3～4天，观察3个月后统计疗效。治疗组同时给予咽可舒治疗贴（青岛鲲鹏生物医学工程有限公司生产)配合针灸穴位治疗；对照组仅用针灸相同）粘贴于天突穴和大椎穴（对照组不用）。治疗1次不成功者，可于次日再次治疗。治疗组30例，1次治愈28例，2～3次治愈各1例；对照组30例，1次治愈20例，2～4次治愈共10例，两组之间，1次治愈率有显著性差别。文章认为，咽可舒治疗贴可以加强对患者的心理暗示和治疗提示作用，能够起到事半功倍的效果，从而明显降低复发率[6]。
五、纤维喉镜检查疗法治疗精神性失音
采用喉腔表面麻醉及喉上神经阻滞麻醉，同时告诉病人此为治疗所患病症的最佳药物，麻醉初步满意后，将纤维喉镜经鼻或口导人下咽腔，同时再将1％利多卡因少许注人喉腔及气管内，刺激其咳嗽，咳嗽出声同时让其发“唉、“衣两个音，若发音不满意则可用喉镜顶触杓间区，或助手按摩喉部，医护配合对话，无意间告诉病人“脱位”已“复位”“病灶”已“摘除”．然后嘱病人咳嗽，边发长“唉“或“衣”音．边退镜。即刻让其数1～l0，然后用大声或正常发声练习常用词组，最后训练短句。一般训练20分钟。训练成功后，嘱其每天晨起练习30分钟，或来院门诊在医护人员协助下练习20分钟。部分配合使用喉症丸等药物治疗。全组病人37例，经一次纤维喉镜检查、心理暗示治疗后，31例当时即可正常发音，其余经过1～5天发声训练恢复正常发声，但有6例3～7个月后再发病，经再次检查治疗后恢复正常，随诊3～6个月，未再复发，总治愈率达100％[7]。
六、声带滴药法治疗精神性失音
兰氏等报道，先用5ml的无菌注射器抽取庆大霉素8万U加地塞米松5mg套上弯形喉滴管备用。表面麻醉咽喉部后，进行间接喉镜检查时，将喉滴管挑起会厌，看清双侧声带后将药液注于声带表面，并鼓励病人用力发“衣”音，并数1、2、3、4等数字；继之嘱其连续高声发音，鼓励谈话，发声功能常可骤然回复正常[8]。
七、喉上神经封闭治愈精神性失音
部位选择及操作方法(一)部位选择；甲状软骨侧上掾（甲状软骨后上角处），用5mL注射器取维生素B12或维生素B12mL，左手拇指与食指摸准注射部位，在严格消毒后，右手持注射器与颈椎方向相垂直进入皮下，待病人有胀感，抽无回血，即缓慢注入封闭部位。注射时嘱病人不要吞咽，并诱导病人发“咿”长音。拔针后应继续与病人对话，直至病人能对答如流，发音毫无拘束为止[9]。
七、综合疗法治疗功能性失音
主要方法有：（1）心理治疗为主。通过问病史了解病人的致病因素、治疗经过，并得到病人的信赖。（2）用手向内下方按压甲状软骨板并嘱病人发音，然后教病人按照此方法反复练习直至发音恢复正常。（3）穴位注射：取双侧人迎、水突，注射维生素B12500μg加ATP20mg。操作方法：病人取坐位或仰卧位，全身放松，选准穴位．常规消毒后分别进行穴位注射。因注射时病人会情不自禁说“痛”字，这时要因势利导，鼓励病人多讲话。（4）肌电图电刺激：把表面电极或针电极置于甲杓肌或环甲肌，选用10mA～24mA进行电刺激，同时嘱病人发“衣”音。（5）对于精神过度紧张、神经衰弱及自主神经功能紊乱的病人，配合适当的药物治疗。本组118例病人，其中112例经1次治疗而愈，5例经2次治疗后发音正常，1例未治愈可能因为患病时问过长(26年)[10]。