精神性失音【转载】

精神性失音

发表者:赵东奇 1048人已读

中医临床优势病种论著

湖南中医药大学耳鼻咽喉科博士导师  李凡成

湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科 李凡成

精神性失音亦称癔病性失声症、癔病性失音、功能性失声症等。多因精神过度紧张,或受到强烈精神刺激后突然发生。以青年女性居多。

中医称肝郁失音,在古代文献中属瘖、暴瘖等病证范畴。《景岳全书》卷28说:“凡五脏之病皆能为瘖,如以忧思积虑久而致瘖者心之病也;惊恐愤郁瘁然致瘖者,肝之病也。”

【病因病机】

西医学认为,本病的发生与精神、情绪有关。此类病人多有体弱、贫血、神经质、容易精神紧张和激动,当惊恐、发怒、忧虑、悲伤等是为诱因,以其引起患得过度精神紧张、情绪剧烈波动,导致发病。巴甫洛夫将神经活动分为三个系统,即皮质下系统(本能活动)、第一信号系统(条件反射活动)、第二信号系统(智能话动)。其用“病理惰性”的概念解释癔病病人产生病理现象的机制为:当病理惰性抑制集中于第一信号系统运动觉分析器时,则引起运动的抑制。因此,其病理机制可能是大脑皮层功能脆弱,在遭受过强刺激时,容易出现“超限抑制”,引起皮层与皮层下部位相互关系的障碍,皮层下活动与第一信号系统占优势,导致大脑皮层对皮层下中枢的控制减弱,从而使喉部肌肉失去中枢的控制而产生失音。

中医学认为,喉属肺窍,声户司发音,声户的开合运动与气机和心神关系密切,而肝主疏泄气机。故其病因病机主要有:(1)肝气郁结:暴怒伤肝,或情志不舒,肝气郁结,气滞痰凝,阻滞喉窍,声户开合不利,发为突然失音。(2)心虚肝郁:因忧思、悲伤过度,耗损阴血,心肝失养,气机不利,声户开合不利,发为突然失音。

【诊断要点】

1、病史:发病前多有精神过分紧张或精神受刺激病史。

2、症状:突然发声障碍,或如耳语“嘘嘘”声,而在咳嗽、哭笑时声音正常。发声的能力可以骤然回复正常,也可突然复发。

3、检查:喉镜检查可见声带形态、色泽正常,吸气时声带能外展,但在发“衣”音时声带内收不能达到中线位,声门可有从前至后的裂隙,或在刚一靠拢的瞬间又复外展。嘱其咳嗽时,可见声带能向中线靠拢。亦有病人主诉为夫音,但检查中却能在吸气时发音,而非正常状态下的呼气时发音,并见室带活动异常,发音时过度内收达到中线位而掩蔽声带,影响声带在中线位靠拢。此种情况属于癔病性声调异常——室带运动过强症。

4、鉴别诊断

(1)声带瘫痪:声音嘶哑状,由于喉的运动神经麻痹所致。喉镜检查时见声带处于旁正中位而不能内收、外展,或仅能内收而不能外展。多有喉返神经损伤病史或外感病史。

(2)喉肌肌病性麻痹:由于喉部炎症、过度用声、重症肌无力、皮肌炎、多发性肌炎,或其他原因引起的喉肌麻痹,往往有相应病史,并出现声音嘶哑,检查时根据不同喉肌麻痹,出现相应的体征,如单侧甲杓肌麻痹,声门裂可呈前月形裂隙,双侧麻痹时呈梭形裂隙;环杓侧肌麻痹时,声带固定于轻度外展位,声带不能内收,双侧麻痹时声门呈大梭形裂隙;杓间肌麻痹时,声带突处呈三角形裂隙;环杓后肌麻痹时,患侧声带固定于正中位,健侧声带可越过中线而挤压患侧。

(3)喉肌疲劳(喉肌弱症):声带色淡,松弛无力,发声时声门一般呈梭形或长三角形裂隙居多,或呈弓形裂隙;亦有声门闭合尚可,但声带松弛、张力不够者。

【治疗】

一、心理疗法

1、拟诊为精神性失音后,在建立病人对医生信任的基础上,向病人说明所患失音病症完全可以治,使病人建立必愈的信心,然后施以暗示疗法,多可奏效。

3、医生对病人采用解释、安尉、鼓励等方式以帮助病人消除思想顾虑,缓解紧张情绪,化解矛盾,抚平心理创伤,特别是让病人加强意志锻炼,性格开朗。同时对家属给予解释、指导,取得其配合,以巩固疗效,防止复发。

二、暗示疗法

1、间接喉检查疗法:在进行间接喉镜检查时,有意识地将病人舌头用力拖住使其有不适感而发出喊叫声;或在间接喉镜下嘱病人做深呼吸,并反复咳嗽,发“衣”长音。如此反复,多可恢复正常。检查结束后,嘱其数1、2、3、4……数字,并讲简单词句,直至与其交谈,即可恢复正常。

2、物理疗法:可采用同步电刺激或强感应电刺激等多种方法。

3、体针法:常用合谷、听宫、听会、廉腺、涌泉穴、聚泉穴,多可奏效。针刺聚泉穴(舌背正中前2/3和后1/3交界处)时,向后斜刺,边捻针,边嘱发音,常能见效;针刺涌泉穴,强刺激,使其剧痛而叫喊,其声即开。或在颈前任选一穴均可。亦可辨证取穴:肝气郁结证亦可取太冲、内关、阳陵泉、廉泉、天突,泻法,不愈,刺身柱;心虚肝郁证取少海、通里、行间、廉泉、天突;或针刺心俞、神门、内关、廉泉;兼肾虚者加刺太溪。平补平泻,留针15~20min,每日1次,10次为1疗程。或选肝俞、心俞、神门、内关等穴,每次2~3穴,用平补平泻,留针15~20分钟。辨证取穴对本病也具有调理脏腑功能的辅助治疗作用。

4、耳针法:肝气郁结证取肝、脑、口、咽喉、胆;心虚肝郁证取心、肝、脾、口、脑。王不留行贴压,2天1次,5~10次为1疗程。本法也具有调理脏腑功能的辅助治疗作用。

5、穴位注射:取天突穴或廉泉穴,或阿是穴(颈前皮下任何点),用2mL注射器针刺要领进针得气后,用普鲁卡因、维生素B1、注射用生理盐水、山莨菪碱注射液之类,注入0.1~0.3mL,待病人有感觉后嘱病人立即讲话。出针后继续与病人交谈,并嘱其尽可能大声讲话,以资巩固。

6、静脉注射:可用10%葡萄糖酸钙10mL,缓慢静脉注射,告知病人喉内有发热感时即能发声,并与病人交谈,多可恢复正常。

三、辅助疗法

1、中医辨证论治

(1)肝气郁结

主证:突然不语,并见精神抑郁,胸闷胁痛,腹胀嗳气,不思饮食,口苦咽干,脉弦。

治法:疏肝解郁,安神开窍。

方药:柴胡疏肝散。柴胡10g,炙甘草6g,枳壳10g,白芍药15g,川芎10g,香附子10g,陈皮6g。

加减:酌加远志、石菖蒲、酸枣仁。烦躁易怒,加栀子、牡丹皮。

2、心虚肝郁证

主证:突然失音,并见精神恍惚,喜怒无常,多疑多虑,或少言寡欢。女性多见之,常在青壮年或更年期发病。舌苔薄白,脉弦细。

治法:养心安神,解郁开窍。

方药:甘麦大枣汤。甘草10g,小麦30g,大枣10枚。

加减:加柏子仁、香附、远志、石菖蒲。

2、西药治疗

必要时给予三环类抗抑郁药如多塞平等治疗。

【临床治疗汇粹】

一、暗示疗法与心理疗法相结合治疗促进功能性失音的康复

程氏等认为,功能性失音病人经暗示治疗奏效后,应行心理康复治疗,给病人耐心的解释,使其相信发音器官并未患重大疾病.除去心理疾病,除去精神负担。在病人能正常讲话后.对病人进行心理调整,谈思想,谈生活、谈学习、诚未来,解除心理障碍,抚平心理创伤,鼓励病人加强意志锻炼,具有坚强的性格[1]。

二、暗示疗法针刺合谷结合心理康复治疗

聂氏、王氏等分别报道:(1)针刺双侧合谷,捻转刺激法,同时让病人跟随大夫数1、2、3、4……数字,片刻后绝大多数病人均可很快发音、讲话。随即留针10分钟或10~20分钟。少数无效者可加刺双侧内关而凑效,有1例加用维生素B12环甲膜封闭而愈。(2):心理康复疗法:功能性失音病人经针刺和暗示治疗恢复正常讲话后,应当用解释、安尉、鼓励、疏泄等以帮助病人寻找病因,消除病人思想顾虑,缓解紧张情绪,化解矛盾,抚平心理创伤,特别是让病人加强意志锻炼,性格开朗。同时对家属给予解释、指导,取得其配合[2,3]。

三、针刺治疗精神性失音

戴氏等报道,取廉泉、合谷、人迎。病人取半卧位,头稍后仰,全身放松。局部常规消毒后,用1.5寸毫针刺入廉泉、人迎,用4寸毫针刺人合谷穴。然后对廉泉、合谷穴行快速持续性捻针,同时观察病人的表情变化,当针感达到一定强度时,嘱其咳嗽,直至咳出声音,随即诱导发啊音,能发出声音即从开始连续数数,接着问答式对话,此时仍继续捻针至完全恢复正常说话后留针片刻拔针。对针感不明显者,采用合谷透后溪提插快速捻转法,以增加刺激强度。结果62例经一次暗示性针刺治疗,全部恢复正常声音,说话流利。其中1倒2个月后复发,再次治疗痊愈[4]。

四、八脉交会穴治疗功能性失音

取列缺、照海。病人取仰卧位,穴位常规消毒,用25mm长毫针快速刺人皮下,列缺向肘部斜刺7mill,照海直刺10mill,行平补平泻手法,留针2O分钟。因精神因素而发病者,配合适当的暗示疗法。每日1次,6次1疗程。所治32例,1疗程愈者25例,2疗程愈者5例[5]。

五、咽可舒治疗贴配合针灸治疗功能性失音

曹氏等报道,治疗前须告知患者此方法疗效极佳,并征得其充分配合。在无陌生人的房间内,患者取坐位,应用针灸针刺廉泉、合谷、十宣及人迎穴,并进行捻针,同时令患者发“一”音,如能够较好发出,令患者继续发“二、三、四、五”等,并及时鼓励患者,使其有成功感。针刺10~20分钟,治疗结束后强调患者回家后应继续练习发音,共3~4天,观察3个月后统计疗效。治疗组同时给予咽可舒治疗贴(青岛鲲鹏生物医学工程有限公司生产)配合针灸穴位治疗;对照组仅用针灸相同)粘贴于天突穴和大椎穴(对照组不用)。治疗1次不成功者,可于次日再次治疗。治疗组30例,1次治愈28例,2~3次治愈各1例;对照组30例,1次治愈20例,2~4次治愈共10例,两组之间,1次治愈率有显著性差别。文章认为,咽可舒治疗贴可以加强对患者的心理暗示和治疗提示作用,能够起到事半功倍的效果,从而明显降低复发率[6]。

五、纤维喉镜检查疗法治疗精神性失音

采用喉腔表面麻醉及喉上神经阻滞麻醉,同时告诉病人此为治疗所患病症的最佳药物,麻醉初步满意后,将纤维喉镜经鼻或口导人下咽腔,同时再将1%利多卡因少许注人喉腔及气管内,刺激其咳嗽,咳嗽出声同时让其发“唉、“衣两个音,若发音不满意则可用喉镜顶触杓间区,或助手按摩喉部,医护配合对话,无意间告诉病人“脱位”已“复位”“病灶”已“摘除”.然后嘱病人咳嗽,边发长“唉“或“衣”音.边退镜。即刻让其数1~l0,然后用大声或正常发声练习常用词组,最后训练短句。一般训练20分钟。训练成功后,嘱其每天晨起练习30分钟,或来院门诊在医护人员协助下练习20分钟。部分配合使用喉症丸等药物治疗。全组病人37例,经一次纤维喉镜检查、心理暗示治疗后,31例当时即可正常发音,其余经过1~5天发声训练恢复正常发声,但有6例3~7个月后再发病,经再次检查治疗后恢复正常,随诊3~6个月,未再复发,总治愈率达100%[7]。

六、声带滴药法治疗精神性失音

兰氏等报道,先用5ml的无菌注射器抽取庆大霉素8万U加地塞米松5mg套上弯形喉滴管备用。表面麻醉咽喉部后,进行间接喉镜检查时,将喉滴管挑起会厌,看清双侧声带后将药液注于声带表面,并鼓励病人用力发“衣”音,并数1、2、3、4等数字;继之嘱其连续高声发音,鼓励谈话,发声功能常可骤然回复正常[8]。

七、喉上神经封闭治愈精神性失音

部位选择及操作方法(一)部位选择;甲状软骨侧上掾(甲状软骨后上角处),用5mL注射器取维生素B12或维生素B12mL,左手拇指与食指摸准注射部位,在严格消毒后,右手持注射器与颈椎方向相垂直进入皮下,待病人有胀感,抽无回血,即缓慢注入封闭部位。注射时嘱病人不要吞咽,并诱导病人发“咿”长音。拔针后应继续与病人对话,直至病人能对答如流,发音毫无拘束为止[9]。

七、综合疗法治疗功能性失音

主要方法有:(1)心理治疗为主。通过问病史了解病人的致病因素、治疗经过,并得到病人的信赖。(2)用手向内下方按压甲状软骨板并嘱病人发音,然后教病人按照此方法反复练习直至发音恢复正常。(3)穴位注射:取双侧人迎、水突,注射维生素B12500μg加ATP20mg。操作方法:病人取坐位或仰卧位,全身放松,选准穴位.常规消毒后分别进行穴位注射。因注射时病人会情不自禁说“痛”字,这时要因势利导,鼓励病人多讲话。(4)肌电图电刺激:把表面电极或针电极置于甲杓肌或环甲肌,选用10mA~24mA进行电刺激,同时嘱病人发“衣”音。(5)对于精神过度紧张、神经衰弱及自主神经功能紊乱的病人,配合适当的药物治疗。本组118例病人,其中112例经1次治疗而愈,5例经2次治疗后发音正常,1例未治愈可能因为患病时问过长(26年)[10]。

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