高血压患者血压血脂管理：双管齐下，协同获益！
原创 马鑫 优医邦 2019-08-24
我国人群高血压与血脂异常（以高胆固醇血脂为主）伴发率高且具有协同作用，但高血压、血脂异常的治疗率、控制率均较低。单纯降压治疗仍残留剩余心血管风险，因此针对高血压和高胆固醇血症在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生与发展中的机制和相互作用，联合干预对延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。
高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压和降脂的双达标策略，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，降低总体心血管事件和全因死亡风险。
一般高血压患者血压应降至＜140/90 mmHg；
能耐受者和部分高危及以上的患者血压可进一步降至＜130/80 mmHg；
对于合并危险因素的高血压患者，结合患者的危险分层情况，在可以耐受的情况下，应尽量将血压控制在＜130/80 mmHg。
识别、明确需要降胆固醇治疗的高血压患者，尽早启动他汀类药治疗，在血压达标的基础上实现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，尽可能降低ASCVD发病风险。所有ASCVD患者须在降压达标的基础上，通过积极的他汀或他汀+非他汀类药物治疗将LDL-C降低至<1.8mmol/L，延缓ASCVD疾病进展，以降低死亡风险，延长患者生存期并提高生活质量。
ASCVD的发生发展风险取决于多项危险因素的综合效应，而非单一指标。基于《中国成人血脂异常防治指南（2016版）》和《中国高血压防治指南（2018年修订版）》的危险因素分层标准：ASCVD患者均为极高危患者（二级预防）。对非ASCVD患者（一级预防）须基于LDL-C水平、有无高血压，以及其他危险因素（包括吸烟、低HDL-C及男性年龄≥45岁或女性年龄≥55岁）进行10年ASCVD风险评估。
▼ASCVD危险评估流程图
高血压患者降胆固醇治疗参考目标值
根据ASCVD危险分层评估，《中国成人血脂异常防治指南（2016年版）》危险分层评估：LDL-C为首要治疗靶标。他汀类药为降脂治疗的基石和首选药物。对ASCVD危险分层评估为中危及以上的高血压患者，均应立即启动降脂药物治疗。对于极高危患者，在血压达标基础之上，通过药物干预将LDL-C降至＜1.8 mmol/L；对从未使用过降脂药物的患者，若其LDL-C已低于目标水平，则亦须使用起始剂量的他汀类药治疗，使LDL-C降低幅度＞30%。▼ 高血压患者简易风险分级及LDL-C目标值（mmol/L）
包括他汀类药（辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等）、血脂康、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、以及同时具有降压和降胆固醇作用的单片复方制剂（SPC）。①对初诊高胆固醇血症（LDL-C大于前述各危险分层的目标值）的患者，推荐起始采用中等强度的他汀类药治疗，治疗后4~6周复查血脂谱。LDL-C达标后，继续他汀类药的长期治疗。如单用他汀类药未能使LDL-C达标，应联用胆固醇吸收抑制剂以获得更显著的降胆固醇疗效。②对他汀类药治疗后LDL-C达标、而非HDL-C（非HDL-C=总胆固醇-HDL-C）未达标的患者，首先推荐生活方式改善（低脂膳食、戒酒、避免摄入过量碳水化合物、增加活动量、降低体质量），糖尿病患者应积极控制血糖，必要时可考虑联用贝特类药物。
在老年、肝肾功能不全患者，应避免大剂量他汀类药与贝特类药的联合。
③具有降压和降胆固醇作用的单片复方制剂（如阿托伐他汀10mg或20mg+氨氯地平）适用于大多数高血压伴高胆固醇血症患者的降脂治疗，并可以使大多数患者LDL-C达标。单片复方制剂有助于减少给药数量，提高长期治疗的依从性。
给药后根据患者情况，必要时联合其他降压或调脂药物以获得血压、血脂双重达标。
④初始给药后4~6周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶。肝酶超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限5倍应暂停降脂药物；治疗后出现肌肉症状（肌无力、肌痛）者也需暂时停药。待生化指标恢复正常、肌肉症状消失后，可酌情尝试低剂量他汀类药或血脂康联合依折麦布，或单用依折麦布治疗，仍不能耐受或无效的极高危ASCVD患者应考虑采用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗。⑤长期服用他汀类药有报道可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。在2型糖尿病患者中，发现他汀类药对血糖调控的不良影响是有类效应，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。
但他汀类药对心血管病的保护作用远大于新发糖尿病风险，因此对高血压伴高血脂症及高危糖尿病患者使用他汀类药是可以最大获益的。
⑥对于合并三酰甘油极度升高（≥500mg/dL，1mg/dL=0.011mmol/L）的患者，在强调积极生活方式改善、控制血糖的同时，推荐采用或者联用贝特类药物治疗，但需注意其安全性。
▼高血压患者血压血脂综合管理临床路径
注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；SPC：单片复方制剂。参考文献：
1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华健康管理学杂志,2017,11(1):7-28.
2. 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国)中华医学会心血管病学分会,中国医师协会高血压专业委员会, 等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-
