黄韧带肥厚骨化症(图文详解)
黄韧带肥厚骨化症
随着医疗设备的改进,CT、MRI等检査普遍应用,黄韧带肥厚(骨化)症的诊断随之增多。黄韧带肥厚与骨化可以是单独存在的疾病,也可以是腰推间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等疾病的原因之一。
曾遇一病例,因腰间盘突出症先后在三家医院保守治疗无效来院。病人最大的特点是,腰间有明显的“束带感”。CT显示,L4-5黄韧带肥厚。在应用针刀松解黄韧带的术中,在针刀尚未拔出时,病人便告知腰间的“束带感”已经消失。从此,病人痊愈。
此后,作者经常应用针刀闭合型手术松解黄韧带来治疗这类病人,取得了良好的疗效,并已成为常规。
1相关解剖
黄韧带因外观呈黄色而得名。黄韧带连接毗邻的两椎板和关节突关节,是构成中央椎管后外侧壁和神经根管后壁的重要组成部分。黄韧带上缘附着于上一椎板下缘及前面,并向外延至同一椎骨下关节突的根部;下缘附着下一椎板上缘及后面,并延至同一椎骨上关节突前上缘的关节囊。黄韧带分左右对称的两个部分,于后正中线与棘间韧带相互融合,但两部分间留有间隙,该间隙中有椎内、外静脉丛的交通静脉通过。每一侧的黄韧带又可分为两部分: 内侧部为椎板间部,位于椎板之间,参与构成中央椎管的后壁和侧壁,此处的黄韧带厚为4-5mm;外侧部,又称关节囊部,是内侧部黄韧带向外延伸融合于关节突关节囊的前外侧,其厚度逐渐变薄约为2mm,参与中央椎管、侧隐窝和神经根管后壁的组成。
2病因病理
黄韧带的变性,大多数人认为与局部力学因素有关。
黄韧带的预张力下降或消失 当脊柱处于最大伸展位时,黄韧带可缩短l0%而变厚。但由于正常黄韧带可产生“预张力”作用,所以在脊柱后伸时一般不会发生皱褶或弯折而凸入推管内。只有黄韧带发生变性后,弹力纤维减少,胶原纤维含量増加,黄韧带弹性明显降低时,此时黄韧带可出现褶皱或折叠而后凸入椎管。这样椎管的容量减少,造成神经根受压。
黄切带的病理改变 主要是骨化、钙盐沉积、透明变性、囊性变及软骨细胞、成纤维细胞和毛细血管的增生,使黄韧带增生肥厚。黄韧带骨化过程始于上、下椎板附着处。这些病理改变在关节囊上比推板间黄韧带的改变更加严重。所以,黄韧带增厚首先引起的是神经根管的狭窄,然后才向椎管的上方、前方和中线发展,导致椎弓根肥厚。在神经根管后缘的黄韧带骨化可呈多种多样的形态:如棘状、板状和结节状等。
黄韧带肥厚按部位可分为三种情况:一为内侧部肥厚,使中央椎管矢状径变小;二为外侧部肥厚,导致神经根管狭窄,使神经根受压;三十弥漫性肥厚,则必然产生中央椎管的整体缩小,同时也会造成神经根管的缩小。
3临床表现和诊断
1、临床表现 黄韧带肥厚(骨化)症的临床表现与椎管狭窄完全一致。但是由于黄韧带肥厚的位置不同,则会产生不同的临床表现。这里只叙述胸椎椎管狭窄的临床表现。胸椎椎管狭窄早期有腰背痛,下肢麻木,行走时下肢僵硬、无力以及感觉异常。病情进展后出现不同程度的下肢运动功能障碍,多呈痉挛性麻痹。膝腱、跟腱反射亢进。可出现病理反射症、排尿障碍、肋间神经刺激痛及胸部紧缩感等。
2、影像学表现
①X线检查 在X线平片上很难显现黄韧带肥厚的影像。但黄韧带骨化在X线片上却可以表现出来,特别是在侧位片上椎间管后缘处有骨化影出现。如图所示:游离型,上棘型,下棘型,上下棘型,板块型。
②CT扫描(图4-10-02) 可测量黄韧带厚度。黄韧带呈“V”形致密影像位于椎板内侧面,由于周围有脂肪组织衬托而易于分辨。黄韧带骨化还常与椎板融合在一起,可使相椎板及关节突部增厚,但仍可显示出黄韧带骨化的形态、程度以及硬膜囊、神经根的受圧情況。测量黄韧带时,应选择椎弓上下切迹及椎间盘水平的断面。在此断面上,在椎板腹侧超过3mm,在棘突间隙(或称棘突下)超过5mm者为黄韧带肥厚。
③MRI扫描 不仅可以清晰地显示椎管的中央性狭窄,而且可以判定病因。在横断面上T1加权像和T2加权像,黄韧带的信号比后纵韧带、棘间韧带略高,其形态为尖端向后的“V”形线,增厚时宽度超过5mm。矢状位T2加权像可显示硬膜囊多个平面狭窄,使硬膜囊后部受压呈搓板样改变。
4针刀治疗
1、适应症与禁忌症 当确诊为黄韧带肥厚,无全身严重疾病者均可行针刀闭合型手术治疗。年龄大小不是决定条件,因为手术微创,对病人干扰极小,一般人都可耐受,但因为黄韧带松解术是由脊柱后正中或正中旁为进刀点,故棘突的存在是必要条件。所以病变节段必须有棘突和椎板存在。否则就要改变手术入路。
2、体位 俯卧位,腹下垫枕,使腰椎变平或稍后凸为佳。
3、体表标志
①髂嵴,
②棘突。
③下位椎板上缘 这是针刀切开松解时最终标志。当针刀切至椎板上缘(即椎板间隙的下界骨面)出现落空感时,就是切开操作的终点,不可再深入切割。
4、定点
①一点法 即以一个进刀点切开下位椎板上缘两侧的黄韧带的方法。定点于黄韧带肥厚间隙的下位棘突上缘,定1点。如果同时作其他棘间点,则可相应定点。此点应定点于该棘间的下位棘突上缘。其实,此点即椎板上缘黄韧带附着点,此处是黄韧带最易增厚的部位。
②两点法 如果考虑到棘突与椎板交界处骨面的角度的话,可以采取两点定点法。即在病变棘间下位棘突上缘平行线上,棘突的两侧5mm左右处各定1点,以对角的方式进刀,来切开松解黄韧带,其定点距离中线的距离,胖人(皮肤与椎板的距离大)应小些,瘦人应相大些。
5、消毒与麻醉 此处麻酔应注意,不可将麻药注射过深,应在针尖穿过棘上韧带,再深入5mm(不应穿过黄韧带)即可注入麻醉药液。最好将麻醉药注射与下位棘突的上缘骨面,绝对安全。
6、针刀操作
①一点法操作(图4-l0-03-04) 刀口线与躯干纵轴平行,刀体与皮面垂直,快速刺入度肤与皮下组织,直达棘突骨面。调转刀口线90°,再沿棘突上缘的骨面向深部匀速推进。在进刀的过程中,应精确察觉脱离棘突骨面的落空感。如有落空感,说明已经切开了黄韧带。稍退回刀锋,调整刀体向左(切开右侧黄韧带)或右(切开左侧黄韧带)倾斜5-10°,与躯干中轴矢状面成80-85°左右,使刀口线与躯干中轴矢状面成锐角。以此偏斜的角度,再沿椎板的骨平面以铲剥形式切开右侧或左侧椎板背面(后面)的黄韧带。此处无需剥离操作。
①两点法操作 与一点操作法有很大的不同。刀口线与躯干纵轴平行,刀体与皮面垂直,快速刺入皮肤与皮下组织。此时,要调整刀口线与皮面间的角度,使刀锋达到对侧椎板骨面。这个角度的大小与病人的胖瘦有关。胖者,皮肤表面距椎板的距离要大些,所采取的角度应小些,而瘦者则相反。所以,应根据病人的体型来揣磨所应采取的角度,而不应一律以某一角度来简单处理。然后,匀速推进直达椎板骨面。此时,还要调整刀口线的角度。这次是调整刀口线与椎板的倾斜面呈一致的角度,然后,沿椎板骨面铲剥黄韧带,铲切3-5刀,每刀应有明确的落空感,达到较彻底地切开黄韧带的目的。对侧同法操作。此处无需剥离,出刀。无论应用那种操作方法切开黄韧带,都是越彻底越好。
7、手法治疗 无需手法操作。
注意事项
1、要熟悉脊柱正中部位的解剖。此处,从皮肤到黄韧带的组织层次并不多,黄韧带浅面计有皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带;黄韧带深面则有硬脊膜、硬脊膜下腔、蛛网膜、蛛网膜下腔、软脊膜、脊髓。然而,从皮肤到黄韧带的距离,因人体的胖疫而相差甚远。了解这一点是减少并发症的理论和技术准备。
2、了解马尾部的解剖。脊髓从颈到第2腰椎处已终止。然而,脊髓腔并非也到此结束,脊髓腔一直延续到骶管的终止部。L2以下这一段中走行的是马尾神经,其蛛网膜下腔中仍充满着脑脊液,所以腰穿时要选择L2以下部位。
文章来源:《针刀医学基础与临床》·庞继光