《赵开美翻刻宋版伤寒论》277条浅析

277、自利不渴者。属太阴。以其藏有寒故也。当温之。（宜服四逆辈）

自利就是拉肚子，泄泻。吃了就拉。基本上就是吃什么拉什么，没咋消化呀。注意啦，虽然拉，但是这个时候并不想喝水。这就是太阴自利的特点。一定要记得这一个特点，因为还有自利而渴的情况，这样的情况就不属于太阴自利了。属于其他问题了。

那么另外一种情况就是自利而渴。出现在“282、少阴病。欲吐不吐。心烦。但欲寐。五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。小便白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白也。”这时候就属于少阴病了。

这里的自利不渴与自利而渴就是关键点，区别病邪的部位。为什么会出现这样的问题呢？因为太阴脾属中焦，少阴肾属下焦。也就是说，下焦下利是少阴肾阳虚而有寒的下利，肾阳已虚衰，肾阳是有气化津液的作用，阳气一虚就不能够蒸化津液，一方面下利，一有面还口渴，已经影响了气化的功能了。太阴下利只是越下利肚子越胀，是脾气越下越虚，所以不像少阴，表现为自利而不渴。寒湿下利，越下利肚子越胀，但是不渴，这样就属中焦也，属太阴也。下利的原因是“以其脏有寒故也”，脾脏有寒，再加上脾阳又虚，升降失调，脾气不运，所以就肚子胀，腹痛，下利。

好了，知道原因了，那么就要看怎么治疗了。后面接着讲了治疗的原则：当温之（宜服四逆辈）。少阴太阴都是如此之法。遇到这样自利之证就用温法。温法具体到方有很多。这里说：四逆辈。比如：理中汤、四逆汤。那到底用哪一个呢？理中汤治疗中焦多，四逆汤治疗下焦多。但是也没有那么严格。比如脾阳受损，自利日久，时间久了就会出现肾阳虚衰。也就是脾肾阳虚。此时要动态看这个问题，不是静态的。理中汤理中焦，四逆汤治下焦。那出现中焦和下焦一起出了问题，也就是脾肾阳虚怎么办呢？附子理中汤。出自《三因极—病证方论》。这是后来发挥的。这就是四逆辈。比较笼统。大道至简，意味深长。

以上是关于太阴脾脏虚寒的呕吐、下利，指出了一个治疗方法，要吃温药，要吃四逆辈。

小结：

1、如果吐得厉害，中焦有寒，有吐有下，理中汤里要加丁香和吴茱萸，叫丁萸理中汤，增强降逆止吐作用。

2、中焦的下利，太阴之气为湿，寒湿下利，如果下利对两个腰眼觉得冷痛，屁股蛋子发沉，尾巴骨发酸，理中汤里要加苍术和附子，叫苍附理中汤，增强祛寒除湿作用。

3、寒湿下利有时伴小便少，湿是黏腻之邪，湿是阴邪，所以小便就少，有湿了三焦就不利，理中汤里要加茯苓和泽泻，叫苓泻理中汤，增强温脾利湿作用。理中汤还有一个名字叫人参汤。