围手术期镇痛，常用非甾体抗炎药汇总！
作者：郏亭亭
单位：安徽省舒城县人民医院临床药学室
来源：药评中心
术后疼痛不能仅靠“忍”！
积极有效的镇痛措施，能避免因疼痛造成耗氧量增加而影响缺血脏器、触发有害脊髓反射弧而降低肺功能等一系列并发症；防止急性疼痛演变成慢性疼痛；最终加速康复，减少住院时间以及费用。
目前围手术期镇痛，推荐多模式镇痛，即联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的药物，采用不同给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，同时减少了药物的不良反应。其中的重要组成部分就包括了非甾体抗炎药（NSAIDS）。
NSAIDS是一类不含甾体结构的抗炎药，主要由多种小分子有机酸及有机酸的衍生物组成，其在与阿片类药物联合应用以减少后者用量上发挥了重要作用，然而，其品种繁多，使用不当也会导致多种不良反应的发生。我们可以从以下几个方面来了解。
一、作用机制以及围手术期常用NSAIDS药物
1.对乙酰氨基酚
通过抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用。与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。
2.非选择性COX抑制剂
可同时抑制COX1和COX2。一般抑制COX2发挥治疗作用，抑制COX1可导致胃肠道不良反应。
非选择性NSAIDS消化道反应如胃肠道溃疡、出血等风险较大。
3.选择性COX2抑制剂
选择性抑制COX2，胃肠道反应较小。
特别提醒：
所有非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂，都影响肾功能，在脱水、低血容量等肾前性肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭。
非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂都可能通过抑制COX2而增加心血管风险，均禁用于冠状动脉搭桥手术。通常认为选择性COX2抑制剂的心血管风险较高。
表1围手术期常用非甾体抗炎药：
二、给药途径以及用法用量
主要采用静脉以及口服给药。
静脉给药起效快，应按时给药 ，围手术期连续使用通常不超过5-7天；口服起效时间较慢，具有肝脏“首过效应”，适用于术后神志清醒、胃肠功能未受手术影响的轻中度疼痛或作为静脉用药的序贯治疗；一般不推荐肌肉注射，因为肌注存在吸收不规律、引起明显疼痛、术后镇痛不全等缺点。
表2围手术期常用口服NSAIDS药物成人用量
表3围手术期常用注射NSAIDS药物成人用量
三、如何遴选？
选择性COX2一定比非选择性NSAIDS更优吗？
其实不然。
PG类虽然不能参与循环而直接影响血管张力，但可调节其形成部位的局部血管张力，并通过作用于肾脏COX2依赖性PGI2和PGE2参与血压动态平衡的调节。
动物实验表明，PGI2和PGE2能够舒血管从而起到降低血压的作用；其次，有直接的心脏保护作用，可防止心肌组织的氧化损伤；同时PGI2能抑制血小板的聚集和分解已形成的团块，可限制血栓的形成从而减少心梗和脑卒中的发生率。故选择性COX2胃肠道不良反应虽然相对较小，但由于其减少血管床和肾脏COX2依赖型前列腺素的形成，其诱发心血管疾病的风险增加。
值得一提的是，2015FDA指出心血管风险并不是选择性COX2特有的不良反应，而是所有NSAIDS的类效应，其相关研究数据多来自长期用药的研究，而围手术期多为短期用药，后也有对于围手术期短期用药的研究，得出的结论虽有所不同，但为安全起见，不推荐具有心血管风险患者围手术期使用选择性COX2。
NSAIDS主要不良反应涉及胃肠道、心血管、血小板功能、肾功能等，所用药物需结合药物不良反应特点以及患者实际情况进行个体化遴选。
总的来说：
除对乙酰氨基酚，所有NSAIDS禁用于冠脉搭桥术。
NSAIDS对于脊柱融合术和骨折手术可能导致骨愈合延迟的风险尚有争议，故用于此类手术时还需充分权衡利弊。
存在具有心血管风险因素高的患者（吸烟、高血压、心力衰竭、血脂异常等）建议选用非选择性NSAIDS。
具有胃肠道风险因素高的患者：年龄>65岁、大剂量或长期使用NSAIDS、同时使用低剂量阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素；既往有消化道溃疡或出血史，或近期出现上腹痛、合并心血管疾病、肾病；伴有幽门螺杆菌感染或喝酒、吸烟等）慎用非选择性NSAIDS，可优先使用选择性COX2。
四、特殊人群用药
为规避医疗纠纷，在有足够药物选择下尽量按所用厂家药品说明书进行遴选以及使用，如有特殊情况需根据临床实际权衡利弊进行选择，结合相关专家共识以及指南对于特殊人群用药做出以下推荐：
1.儿童
一般不建议NSAIDS作为镇痛药物用于3个月以下儿童，3个月以上儿童目前相对安全推荐对乙酰氨基酚（po首剂20mg/kg，维持剂量15mg/kg，q6-8h，日剂量<90mg/kg）以及布洛芬（po5-10mg/kg，q6-8h，单次最大剂量400mg，日剂量<40mg/kg）；
还有一些有一定研究且安全证据相对较多的：6个月以上儿童，双氯芬酸（po1mg/kg，q8h，日剂量<3mg/kg），1岁以上儿童，塞来昔布（po1.5-3mg/kg，q12h，日剂量<6mg/kg），2岁以上儿童酮咯酸氨丁三醇注射液（单次0.5mg/kg，最大≤15mg，通常限于单次使用，注意该药慎用于呕吐及脱水儿童，以免增加肾毒性）。
2.妊娠期
对乙酰氨基酚用药经验较多，推荐间隔使用；妊娠晚期使用NSAIDS可能会增加胎儿动脉导管早闭的风险，故避免妊娠30周后使用该类药物。
3.老年
因NSAIDS在体内的代谢时间与年龄成正比，且老年人多合并基础疾病，故尽量小剂量短疗程使用，推荐小剂量对乙酰氨基酚并关注其肝毒性。
4.肝肾功能异常者
（1）肝功能异常：轻度肝损，塞来昔布、帕瑞昔布不需调整剂量；布洛芬、氟比洛芬酯需调整剂量。中度肝损，塞来昔布、帕瑞昔布需调整剂量；布洛芬、氟比洛芬酯慎用。重度肝损：氟比洛芬酯、帕瑞昔布禁用。
（2）肾功能异常：轻、中度肾损（Ccr30-60ml/min），帕瑞昔布不需调整剂量，其他需调整剂量；重度肾损（Ccr<30ml/min），帕瑞昔布调整剂量，氯诺昔康、美洛昔康、氟比洛芬酯禁用。
总则，根据手术部位、类型以及麻醉科经验，选择合适的方法。镇痛药物可以对乙酰氨基酚（每6h口服6-10mg/kg，日剂量≤3000mg/d；联合给药或作为复方制剂使用时，日剂量≤1500mg）和（或）NSAIDS为基础，如缓解不了，可按需给予阿片受体部分激动剂，术后镇痛优先选用口服给药，选择药物时注意相关禁忌症。
此外，一些指南推荐术前（30min-1h）使用塞来昔布200-400mg口服，可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，有报道的还有帕瑞昔布以及氟比洛芬酯；对于大型手术或术后疼痛强度较大及阿片耐受患者还可术前（1-2h）口服加巴喷丁（600-1200mg）或普瑞巴林(150-300mg)等钙通道阻滞剂以减轻疼痛及减少术后阿片药物用量。
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