病例预告答案公布：肺部弥漫性病变
天等
影像
病例提供：凌寿福
女，51岁。CT210213008
主 诉：咳嗽、气促，呼吸困难，双下肢水肿2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现咳嗽、气促，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，尿量减少，伴有恶心、呕吐，无发热、无胸痛、腹痛，无寒战、无抽搐等，为进一步诊治随即来我院就诊，在急诊科测得血氧低，血气分析提示呼吸衰竭，有转入我科指征，经我科医师会诊后拟"急性左心衰竭"收住我科进一步治疗。病后精神、睡眠及食欲欠佳，大便基本正常，尿量约500-700ML/日，体重未称。
门诊新型冠状病毒核酸检测阴性。
(2021-03-06)定血型（卡式）:BG A型 、RH 阳性 。(2021-03-06)凝血四项:PT 10.00 S、FiB 5.47 g/l↑、APTT 31.00 S、TT 15.70 S。(2021-03-06)生化1:CO2cp 9.00 mmol/L↓、CL 112.0 mmol/L↑、Ca 2.15 mmol/L、BUN 32.12 mmol/L↑、CREA 434.00 umol/L↑、Ccr 10.24 ml/min↓。(2021-03-06)心肌酶谱:CKMB 26.00 IU/L↑、LDH 454.00 IU/L↑、HBDH 339.00 IU/L↑、MB 142.30 ng/ml↑。(2021-03-06)全血细胞计数+五分类:WBC 9.94 10^9/L、RBC 2.73 10^12/L↓、Hb 65.00 g/L↓、PLT 212.00 10^9/L、NEUT% 81.20 %↑、NEUT# 8.07 10^9/L↑。CT:1. 考虑肺水肿合并肺部感染可能性大，请参考其它相关检查；2. 两侧胸腔积液并两肺下叶膨胀不全；3. 两侧胸膜不规则增厚；4. 心包少量积液；5. 肝周少量积液。
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离殇??:
中老年女性，感染指标增高；双肺多发斑片状密度增高影，以内中带较明显，边界收缩，部分病灶呈磨玻璃影，支气管穿行于病灶内，双侧胸腔积液，心包少量积液，考虑 肺水肿可能性大，
灵 (肺部联盟广西群"的张爱梅 六盘水钟):
老年女性，急病程，心衰肾衰，肾性贫血，风免阴性。CT：弥漫病变，胸水、腹水、心包积液，左心大。拟诊：肾性肺水肿。鉴别血管炎、Goodpasture
千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):
1.双肺以肺门为中心磨玻璃改变及实变，部分位于胸膜下，胸膜下小叶间隔增厚，肺，且有胸腔积液、心包积液，考虑肺泡性肺水肿，部分为间质性肺水肿
离殇??:
@张爱梅 六盘水市钟山区医院pccm?Goodpasture肾炎肺出血综合征吗？
灵 (肺部联盟广西群"的张爱梅 六盘水钟):
血色素进行性下降
锋行天下:
双肺多发实变内见支气管充气像，以中轴为主，考虑，嗜酸性肺炎？
必有路 (港大深圳医院李标达):
病例一，无论临床症状还是实验室检查，心功能不全，肾功能不全，肺水肿是存在的
离殇??:
心腔内密度有减低，是有贫血变现，肾功检查异常，是要考虑哈，这个都没有注意到
必有路 (港大深圳医院李标达):
肾功能不全→肾性贫血
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
肺内是肺水肿表现，肾功差，肌酐高，考虑肾性肺水肿
必有路 (港大深圳医院李标达):
心包积液，胸水，中轴不厚，小叶间隔厚不明显
必有路 (港大深圳医院李标达):
支持肾性肺水肿
必有路 (港大深圳医院李标达):
尿毒性心肌损伤
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
没查anca吗？
红红:
支持肾性肺水肿
必有路 (港大深圳医院李标达):
建议增强，排除合并栓
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
基本不考虑感染
必有路 (港大深圳医院李标达):
理由@姜春雷青岛第九人民医院放射科?
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
血象不高，白血病比例基本正常
必有路 (港大深圳医院李标达):
另外建议排查血管炎
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
先排查血管炎指标，进行治疗后复查
离殇??:
@李标达，港大深圳医院?李老师，要不要考虑排除下淋巴瘤呢，
必有路 (港大深圳医院李标达):
必有路 (港大深圳医院李标达):
淋巴瘤，暂时不考虑，没有支持的征象
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
凑合吧
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
@韦红星-天等医学?有查anca吗？
必有路 (港大深圳医院李标达):
影像是否存在一定修复
必有路 (港大深圳医院李标达):
必有路 (港大深圳医院李标达):
医然执著:
是肺水肿也不是心源性，应该是肾源性的
离殇??:
我觉得有修复，部分病变边缘收缩的样子
必有路 (港大深圳医院李标达):
是否存在一定收缩 修复的影子在
医然执著:
我倒觉得不会是肺水肿这么简单
必有路 (港大深圳医院李标达):
单纯的肺水肿，能否解释
医然执著:
仔细看下细节再
Rolay:
临床症状，影像蝶翼征应该可以吧
Rolay:
只是想着出题不会那么简单
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
不要纠结分析影像，现在的关键是继续实验室检查
医然执著:
肺水肿的影像肺泡性，感觉太硬了，左侧都到了边界
锋行天下:
可以有这种大片实变的肺水肿吗？工作中基本没见过啊
金豆:
中轴间质增厚 胸水 肺水肿
Rolay:
临床提示心衰合并肺水肿了
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
下一步怎么办?
金豆:
BNP
千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):
不是单纯的肺水肿
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
感觉就是单纯的肾源性水肿
金豆:
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
急性可以做一次血滤
金豆:
感觉有收缩力 纤维化成分
千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):
医然执著:
太硬到边界不符合肺水肿吧
千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):
都到胸膜下了
锋行天下:
肺水肿太实了
金豆:
[图片]
千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):
实变？
医然执著:
里面的支气管都不顺畅扭扭曲曲的
金豆:
淋巴瘤？
离殇??:
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
淋巴瘤就不考虑了吧？
必有路 (港大深圳医院李标达):
所以说，在影像上是否肺水肿能完全解释，硬，收缩
金豆:
淋巴瘤有这么多胸水？
必有路 (港大深圳医院李标达):
怎么就不分析影像了
必有路 (港大深圳医院李标达):
右肺中叶还有部分实变的
锋行天下:
还有就是肺水肿，重力分布，下叶也应该有。这例下叶基本比较干净
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
淋巴瘤倒是可以胸水
金豆:
[图片]
医然执著:
先排排淋巴瘤，结节病，真菌什么的
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
这个病人肾损伤很明显
医然执著:
免疫
红星:
全面讨论出现的病名：肺水肿，肺出血，淋巴瘤，结节病？
红星:
可以做一个决断，然后公布结果吧！
余生:
肺水肿单独不能解释，有纤维化，肺泡充的也不实
余生:
选血管炎吧
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
没有咳血，不考虑出血吧？
THINKER:
病一：肾性肺水肿，肾性贫血，心影不大，心源性因素不支持，血尿肾衰少见，血管炎丶抗GBM要考虑，肺里不象血，还是水肿，这么重的DAH应该会咯血
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
估计还是血管炎引起的肾脏损伤，继发肺水肿
余生:
粉红色泡沫痰，要不是肺瘀血，就剩出血了
金豆:
[图片]
红星:
病例答案：
于2021年1月22日至2021年2月4日在广西医科大一附院住院，诊断"1、ANCA相关性血管炎 ANCA相关性肺出血 ANCA相关性肾炎 慢性肾小球肾炎伴硬化性肾炎2、慢性肾脏病3期 急性肾功能不全 肾性贫血3、肺炎（真菌--细菌）4、支气管扩张5、高血压2级（很高危组）高血压性心脏改变6、高尿酸血症7、高脂血症8、维生素D缺乏症9、肝钙化灶"，给予甲泼尼龙及环磷酰胺冲击及抗感染、抗真菌等治疗好转出院
红星:
治疗后病灶明显吸收减少。