汉方腹诊

作者：山田光胤  译者：夏豪天

摘要：

在日本汉方中，作为诊察法之一的腹诊手法沿用至今。

腹诊是四诊，即望、闻、问、切中切诊的一部分。其是为了证的判断而取得情报的强有力手段之一。

此外，腹诊，在东亚诸国、诸地区所传承的传统医学中，是日本独有的诊察法。

现代施行的腹诊法，是以古方伤寒论医学体系为主，并受折衷派医学影响而成。

并且，腹诊的学习，不仅要在形式上有所认识，由于手技、手法的原因，相应的修炼、习熟是必要的。

本文对从古至今长年积累的腹诊知识进行解说。

绪言：

日本汉方之腹诊，是为了证的诊断的诊察法的一部分，其在东亚诸地区所传承的传统医学中，是唯一日本独自开创的手法。

虽然其创生时期、创始者等至今并未清楚，但其在江户时期（1590~1867年左右），随着古方派的兴起而发展是毫无疑问的，其在明治时期，由于汉方的衰退一度中断，后在大正时期，有汤本求真复兴汉方而随之复活，并在昭和时期由其门人大冢敬节继承并记录。由此，现代汉方腹诊的基本框架才形成。

何为腹诊：

腹诊，是汉方诊察法——四诊的一部分。

四诊，有以视觉为基础的望诊，以听觉为基础的闻诊，通过询问主诉、自觉症状的问诊，以及直接接触患者的诊察法切诊。其中切诊，由切脉（即脉诊）于腹诊组成。

由此可以看出，腹诊是四诊的一部分，是作为证的判断极有力的情报来源的重要诊察法。

现代腹诊的历史

前述可知，腹诊的创生时期、创始人种种说法颇多而难以定论。只可以推断其肇始于战国末期的织丰期（译者注：即织田信长——丰臣秀吉时期，约1534年至1598年）

据大冢敬节考证，腹诊分为难经系、伤寒论系、折衷派系三个流派，创生期的腹诊以难经系为主。

难经系腹诊，通过肾间动气，即腹主动脉搏动与全腹壁五脏相对应分区的情况来对证进行判定，并为针灸提供依据。

伤寒论系腹诊，是伴随着以伤寒论为圭臬的古方派而兴起，以探求伤寒论记载的药方的腹证的一中腹诊。此派腹诊，从形成腹壁的肌肉层的全面表现来判断寒热虚实，触知腹壁各处出现的各种腹壁反射，从而探求相关联的药方。腹壁所表现出来的种种反射相，被称作腹证，并通过经验的不断积累，发展为特定的药方，对应一定的腹证。

伤寒论腹诊的传承（表1）

前已述及，现在流行的腹诊，是以伤寒论系腹诊为主的。

伤寒论医学，即古方派（译者注：此处伤寒论医学专指日本古方派医学，是以《伤寒论》《金匮要略》为主，在日本独自发展起来的学派，与国内伤寒论学派不同。），其创始人后藤艮山（1659~1733），有以其名冠之的腹诊书《艮山腹诊图说》传世，但其手抄本并无相关传承的记载。

吉益东洞（1702~1773），是艮山的后辈，以其名冠之的腹诊书有数本，如《东洞先生腹诊候》《东洞先生腹诊口诀》等，均为手抄本。

六角重任，东洞的门人，其师承所著之书《古方便览》（1782），有刻本流传，书中附有腹诊图解。

鹤 泰荣，并非东洞的嫡传笛子，乃私淑其医说，其弟子有稻叶文礼。

稻叶文礼，对腹诊有深入的研究，其所著腹诊书《腹证奇览·四篇》（1800），有刻本流传甚广。

文礼的弟子和久田叔虎，对其师著增补修订，著有《腹诊奇览翼8册》（1809~1853），流传更广。

明治之后，日本汉方所依据的腹诊均主要以《腹证奇览》《腹诊奇览翼》为基础。

明治时期，在即将消逝的汉方医学中，勉为保持者，乃医师和田启十郎，其所著的《医界之铁椎》，读之振奋人心。后汤本求真承其学，研究汉方古方，终将其复活，其著有《皇汉医学》，振聋发聩，后由其门人大冢敬节传其衣钵。

大冢敬节，于昭和16年（1941年），共著《汉方诊疗实际》，其记述腹诊，并将数种腹证图解附之，此实为现代文汉方解说及腹诊之嚆矢。其后，昭和44年（1969年），增补修订《汉方诊疗医典》，再次加入腹诊图解的解说。现在汉方的腹诊，均以此书为基础。（作者注：《汉方诊疗实际》，由古方派大冢敬节、后世方派矢数道明、折衷派木村长久、药学家清水藤太郎共著，为三流派合流之嚆矢也。《汉方诊疗医典》由于木村因第二次世界大战战死之故，未列于共著者中）

传世的腹诊书（表2）

关于腹诊解说的腹诊书，多数被遗失了。

从大冢敬节在日本东洋医学会杂志上刊载的论文“腹诊书的分类”疑问，可以看出当时腹诊书的大概。（12卷1号）

此论文中，大冢所阅览的腹诊书，难经系共33本，伤寒论系共36本，折衷派系共4本，合集由73本书目有记载。

这些书现在很多都难以见到了，有幸的是，东方出版社1986年刊发的《日本汉方腹诊丛书正续篇》，各六卷，收载难经系11本，伤寒论系25本，折衷派系11本，合计47本书，使得这些书在今天仍能与读者相见。

此套丛书的主体，来源于东洋堂医院·松本一男氏所公开的其长年收集的古医书。在此向其表示深刻的谢意。

腹诊的实用技术

腹诊的实用技术，是以腹证奇览及奇览翼为基础，由汤本求真复活，再经大冢敬节先生传承的一门技术。

首先，当述腹诊的要谛。

1、为了不使患者感到痛苦，不要施力太过，轻手按压触知腹证即可。

2、对患者来说，要施以使其觉得安定或安心的按压。

3、为了做到以上两点，医师自己要不断训练。但根据场合的需要，也可以在必要的部位行一瞬间的强力按压。

以上几点，是笔者自己幼时患重病时，接受大冢敬节先生诊察时的体会，根据记忆复述出来。

实用技术第1阶段（图1）

1、患者仰卧位，手足伸展。

2、医师位于患者左侧，以右手触诊。如医师为左利手，也可以反方向站立。在古医书实用技术第2阶段

1、手掌诊，即腹证奇览翼中的覆手压按法。以手掌全面（虽说如此，其实主要是Ⅱ~Ⅴ指并齐时的掌面），由肋弓上向下轻轻擦过后，边向腹壁轻轻按压，并从上至下移动。第一遍按压右侧腹壁，第二遍左侧腹壁，第三遍正中腹壁。通过覆手压按法，以了解全腹壁的肌肉层的薄厚、紧张力、弹力及温度的高低，从而判断寒热虚实。

2、三指诊，即腹证奇览翼中三指深按法（图2），Ⅱ~Ⅳ三指并拢，用尖端第一关节附近掌面，在腹壁各部位稍狭小范围内按压，以探出腹证。

3、指头诊。此方法为大冢敬节所创，以拇指头探查胸胁苦满，食指头探查脐痛点。这是对狭小部位腹诊的应用。

虚实的判别（图3）

虚实，是证构成的重要要素，其判断的正确与否，关系到汉方医疗的成败。

1、肥胖和消瘦。肥胖型实证居多，但腹肌软弱，即水肥型者，倒是虚证居多。消瘦者，虚证居多，例外的是筋骨质者，多实证。

2、上腹角。左右肋弓所作之角度，较广者实（约90度以上），较窄者虚（约60度以下）。中间者虚实夹杂者多（约90度）。以上主要是对上上腹角而言。

3、腹壁肌层的肌力、弹力。其强者多实，弱者多虚，并无数值上的标准，多以直观感觉为主。

4、腹壁的厚薄，其厚者多实，薄者多虚。

代表性的几种腹证

腹证是包含了内脏病变相关联的腹壁反射，腹壁各部位表现的各种现象，其提示应用使用何种药方（汉方处方）。换言之，各种药方，各自对应存在的特异性腹证。虽然没有对应腹证的药方也存在，但在古方范畴内是极少的。

此外，腹证大多在实证中表现明显，而在虚证中则不明显，这是有必要深入探究的。

1、胸胁苦满（图4）

季肋下的腹壁上的一种抵抗及压痛感。

大冢敬节认为“胸胁苦满，胸胁部患者自我感觉充实感，他觉症状如图示，医师于季肋下用拇指向胸腔内按压，若患者胸胁苦满，则指头可觉抵抗感，患者则由于呼吸困难而诉痛苦感。其抵抗以痛苦的强弱由胸胁苦满的程度而定。”（汉方诊疗医典，图5）

胸胁苦满的传承

（1）胸胁苦满的症候名，在伤寒论·小柴胡汤条文中（宋本96条，康平本94条）中有记载。古方派创始人后藤艮山，其《艮山腹诊图说》小柴胡汤条中，如图6有“胸下苦满，小柴胡汤主之，脐周凝滞者，寒疝也，附子粳米汤主之”的论述。由此可见，艮山认为胸胁苦满是自觉症状，并没有认识到其是有他觉症状伴随的腹证。

胸胁苦满，作为他觉症状的腹证，已有前述，乃吉益东洞先生肇起。《东洞先生腹诊传》

及其同类书籍《东洞先生家腹诊论》中有述“小柴胡汤之腹，大抵先有胸胁苦满云云，两侧肋骨外缘处以手触之有物，按其胸言痛。”

关于胸胁苦满的腹证，从现在看来，可以认为吉益东洞是始祖。

东洞的门人，六角重任的《古方便览》，继承了东洞的学说并加以图解（图8）

（2）稻叶文礼的《腹证奇览》，继承东洞的学说，并有相关腹证图解（图9）。

大冢敬节的《汉方诊疗医典》承袭前说并举腹证图，已论述如前。

胸胁苦满意义与对应

在腹诊的运用中，胸胁苦满这一腹证的出现频率很高。因此，运用相应方剂的机会也相当多。胸胁苦满是汉方临床上重要的腹证。

胸胁苦满，是应用配伍柴胡的方剂——柴胡剂的腹证，因此，对应病症的虚实，有相当多的方剂可以使用。

此外，易于分辨的显著腹证固然有，难以分辨的细微腹证也不少，因此在检查上，一定程度的熟练是必要的。

胸胁苦满的某些病变

胸胁苦满，是运用柴胡剂的腹证。此时，到底是何种病变，也应知晓。

临床上，胸胁苦满存在时，多会有以下器质性或功能性的病变。

①  横膈膜附近脏器组织病变

A.胸膈内（横膈膜以上）--心、肺、气管、胸膜等的病变。

B.腹腔内（横膈膜以下）--肝、胆、胃、十二指肠、大小肠、腹膜等的病变。

②   中枢神经相关的病变，主要是自主神经系统。

急性病时出现的时间

感冒等急性病中，发病5、6日后，出现胸胁苦满。此病程，被称作少阳病，被认为是半表半里证。

急性病中，随着患者的治愈，胸胁苦满也会消失。此外，胸胁苦满出现在阳证的场合，阴证时不会出现。

慢性病中，胸胁苦满没有特定的出现时间，但一般随着病情的好转，胸胁苦满的强度也会减弱。

笔者平时右侧季肋下某处常有一种压痛伴随抵抗感，这便是胸胁苦满。这多半是因为笔者少年时期罹患腹膜炎，治愈后留下的痕迹吧，其压痛和抵抗的部位，大概就是钙化的腹膜的位置。

胸胁苦满出现频率的左右差别

胸胁苦满在两侧的季肋都会出现，两侧同时出现时，往往很少表现为同样的强度。右侧显著而左侧不明显的情况较多，仅右侧出现的情况最多，仅左侧出现的情况很少。关于此现象，与临床的关联仍不明了。

胸胁苦满强弱与药方的关系（表3）

腹证·胸胁苦满的表现，据大冢论述是由强弱之分的。在临床上，与患者的虚实有联系。但是，在方剂配伍柴胡的剂量上，不一定有关系。

胸胁苦满的强弱与药方的关系如表所示，并附有该方证常见疾病及方剂配伍柴胡的用量，以示参考。

大柴胡汤，是柴胡剂中实证第一方，胸胁苦满的腹证最显著。本方证常见于胆石症、肝炎等场合，方剂一日量中柴胡剂量为6g。

柴胡加龙骨牡蛎汤是仅此于大柴胡汤的实证，腹证略显著。本方证常见于肝炎、神经症（躯体化反应失调症）、癫痫等场合，柴胡剂量为5g。

小柴胡汤是柴胡剂的代表方，对应虚实夹杂证，腹证略显著。但是，在少儿时期，此腹证多难以见到。本方证常见于肝炎、支气管炎、感冒等场合，柴胡剂量为7g。

柴胡桂枝汤，是仅次于小柴胡汤的虚实夹杂证，腹证须稍稍辨别才能发现，且多伴有慢性病的其他腹证（腹皮拘急等）。也在少儿时期不明显。本方证常见于胆石症、肝炎、感冒、神经症、癫痫等场合，柴胡剂量为5g。

柴芍六君汤，其主体是后世方中的六君子汤，是本朝柴胡剂的经验方。相对的虚症，腹证稍微弱。本方证常见于肝炎、胃炎等场合，柴胡的剂量为3g。

柴胡桂枝干姜汤，古方·伤寒论的药方，柴胡剂中最虚证者。胸胁苦满表现微弱，伤寒论中即言其“胸胁满微结”。需要参考全腹壁表现（软弱无力）与其他腹证（腹部动悸）来判定方证。本方证多见于肝炎、感冒、神经症等场合，柴胡剂量为6g稍多。

加味逍遥散、参苏饮（前胡2g）、补中益气汤、滋阴至宝汤、加味归脾汤等，均是后世方的药方。又其药方，亦均对应虚证而设，且均配伍少量柴胡。

从临床长年运用柴胡剂的经验来看，只要有极微弱的胸胁苦满，运用柴胡剂就能取得良效。当然，要检查出如此微弱的胸胁苦满，需要一定程度熟练的手法。

2、心下痞硬（图10）

以下为师传经验。心下痞硬，如图10所示，是心下部、腹壁中心部，可触及少少坚硬的抵抗，同时患者自觉胃部停滞感的腹证。这可能是由于胃炎引起的腹壁反射所致。

在实证中，全腹壁腹肌紧张力增强，心下痞硬反而难以分辨，这在大柴胡汤等证中可以见到。

虚实夹杂证中，代表性的半夏泻心汤证的腹证容易辨别。

虚证中，心下部抵抗表现微弱，仔细按压，可以触及此部位教他部位稍硬。这多见于六君子汤、四君子汤、人参汤等证。

3、心下部振水音（胃内停水）（图11）

轻叩或振动腹壁，可问及水声，被称为拍水音，是胃内停水的表现。是饮水后的水分或胃分泌的胃液停滞的状态。

此证者消化、吸收、胃动力的低下，常伴有脏腑肌肉的弛缓，是虚证，并多存在胃下垂或内脏下垂。

其多见于配伍茯苓、泽泻、猪苓等利水剂的药方的方证，或是对应虚证药方的方证。

虚实夹杂证的话，则常有茯苓饮、茯苓泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤等方证。虚证的话，则常有六君子汤、四君子汤、人参汤、真武汤等，具有利水、助运、补气功效的方剂的方证。

4、腹部动悸（肾间之动）（图12）

人体的腹腔中，有生命活动不可缺少的腹主动脉。主动脉有从心脏传递而来的搏动。然而，对于健康人，平常这个搏动是难以传递到腹壁上的。此腹主动脉搏动如果从腹壁上被触知，则可以判定身体存在某些异常，这就是难经系腹诊，对肾间之动重视的原因。

在伤寒论系腹诊中，腹部动悸也是证的判定的一条指征。在其理论中，悸动在心下部被触知的称为心下悸，在脐直上被触知的称为脐上悸，在脐左（在右较少）被触知的称为脐旁悸，在脐下被触知的称为脐下悸，其称呼一一有别。

腹部动悸的起因，从古医书的记载中做以下推，

1）虚证的表现。这是因为虚证的患者，腹壁肌层、脂肪层多菲薄，腹腔内的搏动易于在腹壁外被触知。

2）临床上呈此腹证患者，多表现精神不安，情绪不安，可以推测有自主神经失调。

3）与1）相关联，尤其是下焦·身体下部机能减退场合的脐下悸，被认为是肾虚。

1）的情况，可以使用对应虚证的诸种方剂。2）的情况，实证的话与柴胡加龙骨牡蛎汤较多，虚证的话与柴胡桂枝汤、加味逍遥散、桂枝加龙骨牡蛎汤的较多。3）的情况，是八味丸证（译者注：即八味肾气丸），但伴有肠胃虚弱的脾虚证的话，则不适用。

5、瘀血的腹证（图13）

瘀血是末梢血管循环障碍。跌打症的皮肤紫斑，是外在的瘀血。一般来说汉方临床对象中的瘀血，是指腹腔内的瘀血。

瘀血的腹证，特别显著的是小腹急结，一般情况下，以小腹硬满为多。

1）小腹急结，是在左下腹部髂骨窝处用手斜向的擦过，并稍加压迫，患者表现为缩脚屈膝反应的一种腹证，也是桃核承气汤的腹证。像这样的按压手法，是汤本求真先生所创，先生诊察时屡次查出类似患者，从其门人大冢敬节先生到笔者，都有直接听闻，大冢先生诊察时，也数次亲见类似患者。但是笔者记忆中自己检出类似患者只不过1、2次，这可能是时代的差异吧。

2）小腹硬满，是左右下腹，压痛伴有抵抗物触知的腹证，在脐斜下，腹直肌周边出现较多，被认为是桂枝茯苓丸证等。古医书中，有类似下腹中央出现抵抗的记载，被认为是大黄牡丹皮证。

笔者的经验中，有由于跌打而出现的急性瘀血，在脐右下，腹直肌部位，有压痛伴随小鸡蛋状抵抗物的触知的案例，此时用桂枝茯苓丸将跌打症治愈后，瘀血的腹证也随之消失。

6、腹皮拘急（图14）

两侧腹直肌紧张，坚硬的腹证。

在体气·体力气力衰退的虚证场合，腹痛或伴有痉挛性便秘的场合，治疗对象呈小建中汤、桂枝加芍药汤证较多。

7、小腹不仁（图15）

小腹、即下腹，不仁，即知觉麻木感存在。

但此腹证，如上述表现显著者，非常稀少。

多数情况，是脐下，沿下腹正中，有纺锤状细长的无力部位的这种表现。这作为下焦，身体下部生命力减退的表现，随着年龄的增加，在正常人中也会出现。下焦虚，是肾虚的征候，乃八味丸证。

8、脐痛点（图16）

脐轮直上，指头压迫即诉压痛并触及抵抗的腹证，由大冢敬节先生所创，乃葛根汤证。不论慢性病、急性病、实证、虚实夹杂证均会出现，虚证则不会出现。常见于感冒、鼻炎、外中耳炎等患者。罕见于麻黄汤证。

9、正中芯（图17）

腹壁正中皮下，可触知绳状抵抗的腹证，在解剖学上是白线及左右腹肌在正中处结合组织。

作为腹壁菲薄的虚症表现，在小建中汤、人参汤、真武汤等证中存在。

作为大冢敬节先生提倡的腹证，在古医书伤寒论系腹诊书中并无记载，而在折衷派系腹诊书《浅井南溟先生腹诊传》和曲直濑道三的《百腹图说》中有可以推查出此腹证的图示及记载。

10、腹证的组合示例

腹证有单独出现的适合，但多数场合，常常2、3个腹证同时出现。

临床上，作为复数腹证的组合，表现出的案例很多，现举1、2例

1）胸胁苦满与腹皮拘急（腹直肌紧张）的组合（图18）

胸胁苦满，与腹直肌紧张同时出现，是柴胡桂枝汤的腹证，这在急性病中较少，多见于慢性病中。此腹证在《腹证奇览》中并无记载，而是大冢敬节先生在《汉方诊疗医典》中首次记载的。

其后，类似的腹证，四逆散、抑肝散证也出现并被述及。

只不过此二方的腹证，与柴胡桂枝汤的腹证稍稍有所区别。

四逆散和抑肝散证，同柴胡桂枝汤的腹证相比较，其差异在于胸胁苦满表现要强，且腹直肌上部显著紧张。

此外，四逆散和抑肝散的腹证，非常相似，脐差异难以笔述。必需要从外症、对应病症的差异来分辨。

2）胸胁苦满、心下部振水音、腹部动悸、小腹硬满（瘀血的腹证）同时出现的腹证（图19）。

此腹证，作为加味逍遥散的腹证，笔者在临床上常有见到。

本方证的患者，由于虚证的缘故，不论何腹证，都没有显著的表现，故需要仔细的触诊。此外，上述腹证全存在的比较少见，大抵2~3腹证并存者多。本方作为配伍柴胡的柴胡剂，唯独胸胁苦满是必有的腹证。

心下部振水音，是脾虚、水饮证的表现，腹部动悸、脐上悸、脐旁悸等，在本方证中，是伴随有精神不安、神经过敏的佐证。 

由于有瘀血的腹证伴随，本方配伍当归、丹皮，是对应轻度瘀血的考虑。

结语

本文，是第60届日本东洋医学会学术总会上，教育演讲的原稿全文。

以《腹诊的传承》作为副标题，是因为不论是谁，都是从老师那边继承学术的，而老师又是从他的老师那边继承的。那么其后，也将继续这样传承吧。