周方：股骨转子间骨折临床研究新进展
来源：北京大学第三医院骨科
进展一
股骨外侧壁骨折对转子间骨折内固定失败的影响
作者：北京大学第三医院 高哲辰 吕扬 周方
临床意义：股骨转子间骨折是老年人常见的下肢骨折，通常采取手术治疗，尽管手术技术不断提高、内固定材料不断更新，但内固定失败的发生并没有减少。内固定失败对于老年人来说是灾难性的，很多患者无法耐受翻修手术，因此应当最大程度避免内固定失败。
近年来，股骨外侧壁是转子间骨折的一个研究热点，有研究表明股骨外侧壁的完整性是治疗转子间骨折的重要因素。本研究旨在探讨股骨转子间骨折合并外侧壁骨折术后内固定失败的危险因素。
材料与方法：回顾性分析2004年5月至2015年4月间接受手术治疗的99例股骨转子间骨折伴外侧壁骨折的患者资料，探究内固定失败的相关因素。患者接受常规的髓内或髓外固定手术。潜在的预测因素包括年龄、性别、体重指数、合并症、骨折类型、复位方法、大转子和小转子的状态、外侧骨折线的走向以及大转子和外侧壁连接处有无游离骨块。
结果：10例（10%）发生内固定失败。单因素分析发现大转子和外侧壁连接处存在游离骨块（21.25；95%CI,4.31-104.67；p<0.001）和外侧壁的横行骨折线（原发或医源性）（OR, 5.36；95%CI,1.29-22.30；p=0.021）为内固定失败的危险因素。多因素回归分析发现，大转子和外侧壁连接处存在游离骨块（OR,16.05；95%CI,3.06-84.23；p= 0.001）是内固定失败的危险因素。
结论：股骨大转子与外侧壁交界处存在游离骨块和外侧壁横行骨折线是股骨转子间骨折伴外侧壁骨折内固定失败的危险因素。股骨外侧壁的完整性与股骨转子间骨折的预后相关。股骨转子间骨折合并外侧壁骨折时，可能需要重建股骨外侧壁。
图1. 文中提出的外侧壁范围
图2. 大转子与外侧壁交界处的游离骨折块示意图（白色箭头）
图3. 外侧壁横行骨折线示意图（白色箭头）
参考文献：
Gao Z, Lv Y, Zhou F, et al. Risk factors for implant failure after fixation of proximal femoral fractures with fracture of the lateral femoral wall. Injury, 2018. 49(2): p. 315-322.
进展二
股骨内侧壁骨折对转子间骨折内固定失败的影响
作者：北京大学第三医院 李鹏飞 吕扬 周方
临床意义：股骨转子间骨折多采取手术治疗，骨折的稳定性对于手术方案的选择和判断预后至关重要。股骨内侧壁的完整性是判断股骨转子间骨折稳定性的一项关键指标，经典的AO/OTA分型和Evans分型都把内侧壁是否完整作为区分稳定骨折和不稳定骨折的重要依据。然而内侧壁骨折块的大小、所累及的范围千差万别，究竟什么情况下会影响骨折的稳定性，从而需要进行复位和固定，目前尚且没有统一的认识。因此本研究旨在探讨股骨转子间骨折内侧壁骨折块的分类方法，研究术后内固定失败的危险因素。
材料与方法：回顾性分析2008年8月至2018年5月手术治疗的324例伴内侧壁骨折块的股骨转子间骨折患者资料，所有患者均接受髓内固定治疗。潜在的危险因素包括年龄、性别、体重指数、合并症、骨折AO/OTA分类。
内侧壁骨折分为三种类型：1) I型：小转子撕脱骨折，骨折线不超过小转子的基底部；2) II型：骨折块累及小转子基底部周围的后侧皮质，但骨折线未达到后壁中线；3) III型：内侧骨折块累及后侧皮质，骨折线达到或超过后壁中线。
结果：8例（2.5%）发生内固定失败，其中186例I型骨折发生1例，76例II型骨折发生1例，62例III型骨折发生6例。每种骨折类型的失败率I型为0.5%，II型为1.3%，III型显著增加到9.7%（OR,19.821；95%CI, 2.337-168.135；p=0.001）。
结论：内侧壁III型骨折的手术失败率明显增加。术前识别III型内侧壁骨折非常重要，如果计划应用髓内固定，应当考虑复位和固定内侧壁骨块。
图1. 文中提出的内侧壁骨折块分型示意图
图2. 内侧壁III型骨折术后内固定失败病例
参考文献：
Li P, Lv Y, Zhou F, et al. Medial wall fragment involving large posterior cortex in pertrochanteric femur fractures: a notable preoperative risk factor for implant failure. Injury, 2020. 51(3): p. 683-687.
进展三
难复性股骨转子部骨折的影像学特点及治疗策略
作者：北京大学第三医院 郝有亮 张志山 周方
临床意义：股骨转子间骨折通常采取闭合复位内固定手术，但是临床中有时会遇到闭合难以复位，需要切开复位的情况，文献称之为难复性骨折。
文献表明，难复性骨折相对于易复性骨折，手术时间及出血量增加，同时也增加了患者的手术风险，而复位不良也显著增加了患者术后内固定失败的风险。因此，如何在术前识别难复性骨折，避免术中反复尝试闭合复位，术前制定恰当的治疗方案，准备好复位器械，对于缩短手术时间、降低手术风险、改善患者预后具有重要的意义。
本研究的目的是探讨难复性股骨转子部骨折的术前影像学特点及复位方法，总结难复性骨折的类型，为术前识别难复性骨折，制定术前计划与治疗策略提供依据。
材料与方法：回顾性分析2005年1月至2018年8月在我院手术治疗的1235例股骨转子部骨折患者的资料。
纳入标准：1）新鲜闭合性股骨转子部骨折；2）临床资料完整。
排除标准为：1）病理性骨折、迟发性骨折、开放性骨折或假体周围骨折；2）多发性骨折；3）发育性股骨畸形。
根据纳入标准和排除标准，共纳入1163例股骨转子部骨折，其中股骨转子间骨折1098例，股骨转子下骨折65例。通过回顾术中图像、手术记录和麻醉记录，筛选出难复性转子部骨折224例，占所有股骨转子部骨折的19.3%。有99名男性和125名女性。平均年龄71岁（13~97岁）。分析难复性骨折的术前影像学特征、闭合骨折移位方式及复位方法。
结果：易复位组共939例，难复位组共224例。两组在术中失血量、手术时间之间的差异有统计学意义。但在性别、年龄方面的差异无统计学意义。共发生畸形愈合12例，其中易复位组5例，难复位组7例。难复位组畸形愈合率高于易复位组，两组差异有统计学意义。骨折不愈合及内固定失败31例，其中易复位组11例，难复位组20例。难复位组骨折不愈合、内固定失败发生率高于易复位组，差异有统计学意义。
根据骨折影像学特点，难复性骨折可分为四种类型：I型为断端交锁型，复位的方法是适当放松牵引，放松髂腰肌，利用骨膜剥离子顶压骨折块等；II型为股骨干后沉型，复位的方法是设法抬起股骨干；III型为内侧壁或外侧壁劈裂型，复位的方法是用复位钳钳夹骨折块、钛缆捆扎等；IV型为转子下粉碎型，复位方法为综合运用骨钩、复位钳、股骨干提起等复位技术。
结论：难复性股骨转子间骨折的发生率约为19.3%。根据骨折的影像学特点，可分为断端交锁型、股骨干后沉型、内侧壁或外侧壁劈裂型、转子下粉碎型四种类型。复位技术包括适当放松牵引、松解髂腰肌、骨钩牵引、复位钳钳夹、抬高股骨干等。
难复性骨折的手术时间明显长于易复性骨折，术中失血量明显多于易复性骨折，内固定失败率、骨折畸形愈合率高于易复性骨折。因此，术前识别难复性骨折，准备复位器械，尽可能缩短手术时间，减少术中出血量，对于降低手术并发症有重要意义。
图1. 股骨干后沉型骨折的影像学特点及复位方法
图2. 外侧壁劈裂型骨折的影像学特点及复位方法
参考文献
Hao Y L, Zhang Z S, Zhou F, et al. Predictors and reduction techniques for irreducible reverse intertrochanteric fractures. Chin Med J (Engl), 2019. 132(21): p. 2534-2542.
作者简介
周方
医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。北京大学第三医院延庆医院执行院长，北京大学第三医院创伤中心主任，北京大学第三医院创伤骨科主任。
担任中华医学会创伤学分会常务委员；中国医疗保健国际交流促进会运动损伤防治分会副主任委员；中国老年和老年医学学会骨科分会副主任委员；北京医学会创伤学分会副主任委员；AO（国际内固定学会）中国创伤委员会研究主管；AO北京创伤委员会主任委员；AOTK（国际内固定学会技术委员会）委员；ISCS（国际脊髓学会）中国分会常务委员；SICOT（国际矫形与创伤分会）中国分会常务委员；OTC（国际骨创伤基金会）中国分会秘书长 。