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随着消化内镜治疗学的不断发展，近年来对早期食管癌及其癌前病变行内镜下微创治疗已成为趋势。研究显示早期食管癌微创治疗的5年生存率可达85％~95％，微创治疗的开展依赖于早期食管癌的发现及浸润深度的判断。另有研究发现，当肿瘤局限于黏膜层时淋巴结的转移率几乎为0，而当肿瘤侵犯到黏膜下浅层时淋巴结转移率为21％~29％，侵犯到黏膜下深层时淋巴结转移率为50％~76％。现在诊察早期食管癌的手段是通过内镜结合染色发现病变，可早期食管癌在内镜下有哪些特点，为什么会有这种改变，它的浸润深度怎么判断呢？早期食管癌内镜白光下主要观察黏膜形态是否改变、分支血管网消失与否、色泽是否发红等等。发现白光下这些改变，结合白光形态，进一步窄带内镜（NBI）放大观察及碘染，是诊断肿瘤性病变的基础，可是肿瘤性病变为什么会有这些改变呢？
当发生肿瘤性病变时，肿瘤细胞在形态上表现为大小不一，核呈多形性，核增大且核浆比例增大，核分裂象多见,常出现不对称性、多极性核分裂等病理性核分裂象。肿瘤细胞排列紊乱，拥挤。肿瘤细胞的这些改变，导致病变黏膜粗糙，高低不平、透光性减弱，内镜下无法观察到病灶区域下较大分支血管网。
图2 肿瘤区域血管剖型图 IPCL ：上皮乳头内毛细血管袢 SECN：上皮下微血管网肿瘤细胞在增殖时破坏性挤压乳头结构，导致乳头内IPCL形态发生变化，其改变及破坏的程度随浸润深度的增加而愈发严重。同时，肿瘤细胞的增殖会导致血管管径发生代偿性增粗，以供应其生长。随着肿瘤组织的浸润生长，原有的血供系统无法满足生长需要，就会诱发新生的肿瘤血管生成。肿瘤区域血管密度增大，是导致黏膜发红的主要原因。根据2005年更新后的巴黎分型标准早期食管癌内镜下可分为 6个形态分型（0-Ip，0-Is，0-IIa，0-IIb，0-IIc，0-III），以及混合分型（根据哪一类形态分类为主，采用不同的记录方法，例 0-IIa IIc 型病变，是以隆起性病变为主，局部发生凹陷，而 0-IIc IIa 型病变，则是凹陷型病变为主，发生中心或边缘的隆起）。
对于0-I型、0-Ⅲ型病变，白光内镜下仔细观察多不会漏诊，0-Ⅱ型病变较为平坦，容易漏诊，尤其0-Ⅱb 型病变，则需要行色素内镜或电子染色内镜检查，对于可疑病变行靶向活检。吉田操等人对350例浅表食管鳞癌进行了分析，发现 92％的0-I型肿瘤侵及黏膜下层，96％的0-Ⅲ型肿瘤侵及黏膜下层，而85％的0-Ⅱ型肿瘤局限于黏膜层，其中15％的 0-Ⅱa型及0-Ⅱc型病变侵及黏膜下层，而所有0-Ⅱb型病变均为黏膜内癌。在0-Ⅱa型病变中，病变<2mm、呈颗粒状而非结节状外观、病变颜色苍白者提示为黏膜内癌；在0-Ⅱc型病变中，食管黏膜碘染色不着色、颗粒状无结节的病变提示为黏膜内癌；0-Ⅱb型病变或外观苍白的0-Ⅱa型病变提示为上皮内癌；如为混合型则高度怀疑黏膜下层癌。根据部位的不同，巴黎分型的标准有所不同。0-I 型与 0-II 型的高度差界限，在鳞状上皮（食管）为 1.2 mm，在柱状上皮（胃，结肠）为 2.5 mm。0-II 型与 0-III 型的高度差界限，在鳞状上皮（食管）为 0.5 mm，在柱状上皮（胃，结肠）为 1.2 mm。内镜下判断病变分型较为困难，已知活检钳单瓣厚度约1.2mm，可以此为参照物判定病变属于巴黎分型的哪一型。
对于可疑的早期食管鳞癌及癌前病变可采用碘染色借助“粉色征或银色征”行进一步诊断和靶向活检。碘染色的原理是正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。碘染色模式分为4级。有报道称，利用粉色征或银色征来判断高级别上皮内瘤变和癌变的敏感性和特异性可达88％和95％。
食管上皮层为非角化的复层扁平上皮，由20-25层细胞构成，按照细胞形态及分化成熟度由深及浅可分为三层：
①基底层，具有分化增殖功能但无糖原的立方形小细胞；
②棘细胞层：上皮层的中间区域，含有较丰富的糖原的多边形细胞；
③上皮层：含有少量糖原的梭形扁平细胞。
根据碘染色机制，碘分子和细胞中的糖原相互反应，和正常鳞状上皮反应时表现为均一正常的棕褐色；当发生糖原棘皮症时含有大量糖原的棘细胞层明显增厚碘染时深染呈深棕褐色；当发生炎症反应时，糖原被消耗可表现为淡染呈浅着色。当发生肿瘤性病变时，已知肿瘤性病变是从基底层逐渐向上增殖，从上皮内瘤变定义可知低级别上皮内瘤变，异型细胞局限在上皮下1／2以内，高级别上皮内瘤变指异型细胞累及上皮下1／2 及以上。当肿瘤性病变增殖时需要消耗糖原为其供能，随着肿瘤性病变向上增殖，糖原被大量消耗，与碘分子反应时因增殖程度不同而表现出不同程度的着色，异型细胞未累及上皮表层时可表现为浅着色，异型细胞累及上皮全层时表现为不着色。粉红色征（喷洒碘液后的一般在3分钟左右的表现）是异型细胞累及上皮全层时退碘的表现，可以用来鉴别高级别上皮内瘤变与低级别上皮内瘤变。
食管黏膜碘染时上皮层内神经末梢受到刺激后引起食管黏膜肌蠕动形成的黏膜环即榻榻米征也叫席纹征。根据榻榻米征形成原理可判断食管内反复送气、吸气判断肿瘤性病变浸润深度。当肿瘤性病变浸润至黏膜肌层以上时病变榻榻米征纹理或增粗或变细，无中断；当肿瘤性病变浸润至黏膜肌层时榻榻米征纹理中断。
参考文献:
[1]中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年·北京)
[2]消化系统肿瘤WHO分类（第四版）
[3]王国清．食管癌高发现场早诊早治30年临床研究经验[J]．中 国医学科学院学报，2001，23(1)：69-72．
[4]张蕾，郝长清，赵德利等．早期食管癌及其癌前病变食管黏膜切除术[J]中国消化内镜，2007，l(1)：4-6．
[5]王贵齐，魏文强，郝长青等．内镜下应用氩离子血浆凝固术治疗早期食管癌及其癌前病变的临床研究[J]．中华消化内镜杂 志．2004，21(6)：365-367．
[6]epesi B，Watson TJ，Zhou D，et a1．Are endoscopic therapies appropriate for superficial submacosal esophageal adenocarcinoma? An analysis of esophagectomy specimens[J]．J Am Surg，2010， 210(4)：418-427．
[7]Holscher AH，Bollschweiler E，Schr6der W，et a1．Prognostic impact of upper，middle，and lower third mucosal or submueosal infiltration in early esophageal cancer[J]Ann Surg，201 l，254 (5)：802—807
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：杨家龙
