【进阶3】“其他诊断”的选择原则

之前，我们已经强调过主要诊断在DRG入组中的作用。而“其他诊断”同样不容小觑，其关系到CC和MCC，关系到编码不足还是编码过度（overcoding），关系到补偿不足还是恶意骗保。

那么，怎样正确填报其他诊断呢？

首先，我们要明确“其他诊断”的定义。

《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第十八条：其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

可见，病案首页中“其他诊断”的定义比较宽泛。

而在医保结算清单中，“其他诊断”援引了美国CMS和NCHS共同制订的《ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting》中对于其他诊断的解释。

即，“其他诊断”是指通过以下一种或多种方式对患者医疗过程产生影响的其他情况：

• 需要临床评估

• 需要治疗

• 需要诊断性操作

• 延长住院时间

• 增加护理和/或监测

可见，医保结算清单中“其他诊断”强调对本次住院过程的影响。

此外《ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting》关于既往史、异常所见和可疑诊断的填报也作了要求：当ICD-10第一卷和第三卷均无明确要求时，根据以下原则填报。

一、既往史

通常，我们要对临床医生在出院小结或首页中作出的全部诊断进行编码。然而，有些医生所作的诊断中包括了既往已处理的疾病或某些病后状态，而这些情况对本次住院过程并无影响。此类诊断不应编码上报，除非政策有特殊要求。

不过，如果既往史或家族史对本次住院过程有影响时，相应编码（Z80-Z87）应填写于其他诊断中。

二、异常所见

异常所见（实验室、X线、病理及其他检查结果）无需编码上报，除非医生认为其有明确的临床意义。如果检查结果超出正常范围，并为此进行了额外的检查或治疗，此时可与医生沟通是否在诊断中加入该异常所见。

三、可疑诊断

如果某个诊断在患者出院时仍不明确，应按照明确诊断进行编码。因为其检查过程和初始治疗方案与明确诊断者基本一致。