『名医经验』李淑良教授治疗耳鸣验案3则
李淑良主任医师，博士生导师，在中国中医科学院西苑医院从事中医耳鼻喉科工作已经50年．对中医耳鼻喉科疾病的诊断和治疗有着丰富的临床经验．尤其对一些疑难病症，往往手到病除，效果出其不意。笔者有幸在2004年起跟师学习，受到老师的言传身教，恩师的临证思路和遣方用药，尤其在耳鸣的辨证治疗方面颇为独到，受益匪浅，现以3则验案总结之。
l 案例1
董某，女性，35岁。2004年7月19日来诊。主诉：右耳鸣，阻塞感20d，听力明显减退。曾在某三甲医院就诊，诊断为分泌性中耳炎，给予抗炎治疗及鼓膜穿刺治疗2次，效果欠佳，遂辗转到中医院求治。刻诊：20 d前感冒后出现右耳鸣，声音如潮，间或有不同频率金属音，耳阻塞感，听力明显减退，鼻塞，偶有流涕，经西医治疗耳鸣及听力减退无改善，余症消失，食纳可，小便正常，大便稍干，每日l行。病程稍长，略感心烦，舌色淡尖红，苔薄黄，脉浮数。既往体健。专科检查：双侧耳道洁，无耵聍，右侧鼓膜呈橙红色内陷，光锥消失。左侧鼓膜色白，标志清。纯音测听：右耳气导50-50-55-50-45 dB，骨导15-15-20-15-15 dB；左耳正常。声导抗检测右耳C型曲线，左耳A型曲线。辨病为耳鸣。辨证：风火犯肺，耳窍闭阻。治法：疏风清火、宣肺通窍。处方：柴胡10 g，栀子10 g，黄芩10 g，桑白皮10g，葶苈子10 g，车前草30 g，连翘10 g，苍耳子10 g，川木通10 g，牡丹皮10 g，路路通10 g，酒大黄6 g。水煎服，每日2次，连服7 d。7月26日复诊，患者诉耳鸣耳阻塞感减轻，大便正常，余无不适，效不更方，略做加减，减酒大黄，加枳壳10 g，继服7剂。2周后患者到门诊专程致谢，耳鸣消失，听力恢复正常。
按：耳鸣是耳科的一大顽症，发病率高，病因复杂，难于治愈。对患者生活造成困扰，对临床医师也是一大考验。李师在临证中注重病因病机的探求。首先全面收集患者信息，不放过任何一个细节，比如感冒病史，在此病例中尤为重要。其次斟酌选药。精益求精．所以能药到病除。本例结合症状舌脉，李师认为本证为风火外袭，邪自肺之络脉人耳，壅闭清窍而致耳鸣，耳阻塞感。在诊疗过程中老师提到《素问·缪刺论篇》说“邪客于手、足少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中”。手太阴既是肺经，《内经》中明确指出了肺与耳的密切关系。《温热经纬》指出“肺之结穴在耳中，名日葱笼。专主乎听”，认为“葱笼”是肺经在耳中的经络之气。清·尤在泾在《医学读书记》中说“愚谓耳聋治肺者。自是肺经风热，痰涎闭郁之证，肺之络会于耳中，其气不通，故令耳聋，宜治其肺，使气行则耳愈”。老师对病因病机的把握之准，来自于对古籍广泛的涉猎和深入的探究。在用药方面，老师选用桑白皮，葶苈子人肺络，清肺热，通肺气，同时选择连翘，苍耳子，此两味药在《中华本草》中记录有治疗窍络俱闭之功。患者因病程稍长，略感心烦，故加柴胡疏肝解郁，调畅气机，助力巧妙。纵观全方，充分体会到中医理论方从法出，法随证立，耳鸣从肺论治，体会至深。回味无尽。
2案例2
鲁某，女性，23岁。2004年5月13日初诊。主诉：双耳鸣如蝉7个月。7个月前因工作紧张，持续加班1周，出现双侧耳鸣，声音如蝉，持续不断，因经常熬夜睡眠不足，寐则欠安，听力无减退，无头晕，口苦，食纳可，神疲倦怠，心情急切，略烦，小便黄，大便如常。舌红。苔黄，脉弦数。西医检查听力正常，声导抗检测正常。既往体健。辨病为耳鸣。辨证肝火上扰、脾气亏虚。治法：清肝泻火，开郁健脾。处方：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓30 g，白术10g，薄荷6 g，菖蒲6 g，郁金10 g，荷叶6 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。水煎服，每日2次，连服7 d。5月20日复诊，患者诉耳鸣有减，心烦消失，无口苦，倦怠感有减轻，舌红，苔淡黄，脉弦数微细。上方加牡丹皮lO g，酸枣仁30 g，继服7剂，耳鸣明显减轻，睡眠改善。后又服上方14剂，随访2次，诸症痊愈。
按：肝喜调达，恶抑郁。肝亦主藏血，肝阴充足以制约阳气，维持肝的疏泄，使肝气条达，气机通畅。气血运行通畅，上达耳窍。脾主运化，升发清阳之气，输布水谷精微，但脾气的升发输布亦有赖于肝气的条畅．此例耳鸣的发生由于劳累紧张引起，劳累思虑伤脾。紧张郁闷伤肝，因此耳鸣，口苦，心情急切，略烦，舌红。苔黄，脉弦数，责之于肝；神疲倦怠，寐则欠安，责之于脾。紧张郁闷，肝气郁结，肝失调达，久而化火，上扰耳窍。劳累思虑，导致脾气虚弱，清阳不升，中气不足，故神疲倦怠，寐则欠安。这是本例的病因病机。立法：清肝泻火、开郁健脾。处方选逍遥散加减，当归、白芍养血柔肝，柴胡、薄荷清热疏肝，茯苓、白术健脾益气，在此基础上增加薏仁米增强健脾功效，又加石菖蒲、郁金，增强通窍散郁的作用，李师还选择了荷叶，取其清胃热，考虑到肝火易横逆烁胃，故清胃以助清肝，共奏清肝泻火之效。
3案例3
曾某，男性，70岁。2004年10月21日初诊。主诉：双耳鸣8个月。2年前因无明显诱因出现双侧耳鸣．声音时断时续，无头晕，自觉听力正常，睡眠多梦，夜尿频多，晨起耳鸣较重，大便正常。舌胖暗红，苔黄根略腻，脉沉细。纯音测听双耳高频听力下降．声导抗检测正常。既往高脂血症，冠心病史。辨病为耳鸣。辨证肝肾亏虚，痰瘀阻络。治法：补益肝肾，逐痰化瘀。处方：骨碎补12 g，生山楂30 g，丹参30 g，葛根10 g，黄精30 g，西洋参10 g，麦冬30 g，五味子6 g，桑葚子30 g，女贞子10 g，淫羊霍10 g，何首乌10 g，夜交藤10 g，酸枣仁10 g，石菖蒲6 g。水煎服，每日2次，连服14 d。11月5日复诊，诉耳鸣有减，上方加牡丹皮10 g，酸枣仁30 g继服7剂，耳鸣明显减轻，睡眠改善。舌胖暗红，苔黄根略腻，脉沉细，处方加瓜蒌10 g，继服21剂，随访耳鸣明显减轻，几无困扰。
按：李师认为老年人，耳鸣日久者，尤其合并有高血脂、冠心病、高血压、脑梗死、糖尿病等慢性疾病的患者，耳鸣的治疗难度极大，要发挥中医整体调节和辨证论治的优势。《灵枢·海论》说“髓海不足，则脑转耳鸣”。此例患者属于老年男性，肾气日衰，既往高血脂症，冠心病史，久病体虚，操劳虚耗，导致肾精亏虚，肾阳不足。肾精亏虚不能补充髓海，耳窍失养，故耳鸣，睡眠多梦；肾阳不足，不能温煦下焦，则夜尿频多，肾阳不足亦使得脾气虚弱，运化失职，水液停聚，血脉凝聚，日久则生痰生瘀。痰瘀阻络，经睡眠休息后血脉运行更缓．积聚加重，闭阻耳窍，故晨起耳鸣较重。舌胖暗红．苔黄根略腻，脉沉细，亦为肝肾亏虚，痰瘀阻络之征。患者老年多病，耳鸣日久，预后欠佳。处方选用药物骨碎补、淫羊霍温补肾阳，桑葚子、女贞子、何首乌、麦冬滋补肾阴．夜交藤、酸枣仁养血安神，黄精、西洋参补脾益气，生山楂、丹参、活血化瘀通络，石菖蒲豁痰通窍，葛根升阳通窍，助力处方上行达病所，五味子有收敛之功．治标之选，作佐使之用。
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