【外科学总结】下肢骨、关节损伤
髋关节脱位
(一)分类及临床表现
按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。
1．髋关节后脱位的典型表现
(1)有明显外伤史，通常暴力很大。
(2)有明显的疼痛，髋关节不能活动。
(3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。
(5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。
2．髋关节前脱位的典型表现
髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
3．髋关节中心脱位的典型表现
患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。
(二)髋关节后脱位的并发症
坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。
(三)后脱位治疗
单纯髋关节后脱位多采用手法复位。
1．复位
复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期。常用Allis法复位，即提拉法。
2．固定
复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定。
3．功能锻炼。
第六节 股骨颈骨折
成人股骨头的血液供应有多种来源：
①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；
②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；
③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。
一、病因与分类
★1．按骨折线部位分类
(1)股骨头下骨折
发生股骨头缺血坏死的机会很大。
(2)经股骨颈骨折
(3)股骨颈基底骨折
骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2．按X线表现分类
(1)内收骨折
远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50。，为内收骨折。
(2)外展骨折
远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30。为外展骨折。
二、临床表现与诊断
中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间。若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折。
x线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。
三、治疗
非手术疗法 无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，选择非手术方法治疗。下肢皮肤牵引，卧床6～8周。
第七节 股骨干骨折
1．概述
股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。
2．诊断
（1）病史
有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。
（2）体征
患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。
（3）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。
3．治疗
（1）非手术方法
大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。
①横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引8～10周。
②斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3～4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。
③产伤引起的新生儿股骨干骨折：可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。
④3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。
⑤超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。
（2）手术疗法
①手术指征
非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。
②手术方法
切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。
第八节 胫腓骨骨折
1．解剖概要
胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。
胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。
2．临床表现和注意点
（1）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；
（2）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。
3．病因与临床表现
直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。
4．治疗
恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。
第四节 髋关节脱位
(一)分类及临床表现
按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。
1．髋关节后脱位的典型表现
(1)有明显外伤史，通常暴力很大。
(2)有明显的疼痛，髋关节不能活动。
(3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。
(5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。
2．髋关节前脱位的典型表现
髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
3．髋关节中心脱位的典型表现
患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。
(二)髋关节后脱位的并发症
坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。
(三)后脱位治疗
单纯髋关节后脱位多采用手法复位。
1．复位
复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期。常用Allis法复位，即提拉法。
2．固定
复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定。
3．功能锻炼。
