吃药“一把抓”？老年CKD患者，究竟同时在服用多少种药物？
在慢性肾脏病（CKD）患者中，因通常存在多种并发症，以及部分预防性药物的使用，患者通常需要同时使用多种药物。使用多种药物治疗的负面影响包括药物间的相互作用、药物不良反应、依从性差和治疗负担增加。多种药物治疗、以及不恰当的药物处方在各阶段CKD患者中很常见，对于晚期CKD患者来说，主要影响因素是高合并症的存在、以及CKD相关并发症的防治，如肾性贫血和肾性骨病。此外，随着GFR的下降，药物的药代动力学和药效学特征受到影响，进一步增加了CKD、尤其是老年CKD患者发生药物不良反应的风险。由于存在药物相关的肾毒性或药物蓄积，不良反应发生率也通常随着肾功能的恶化而增加。
近期，一项研究调研了在欧洲，终末期CKD老年患者究竟同时在服用多少种药物？哪些药物类型的不适当处方较为严重？在不同国家间，因医保系统、流行病学、临床指南差异等原因，存在怎样的差异？
欧洲质量研究（European Quality (EQUAL) study）是一项针对≥65岁的晚期CKD患者的国际前瞻性队列研究，对基线人口统计学、临床和药物治疗数据进行了分析和报告。
结果显示，在来自5个欧洲国家的1317名参与者中，平均年龄为76.5岁，eGFR中位数为18mL/min/1.73m2。处方药的平均数量为9.1种，91%的研究参与者服用5种或更多的药物，43%的参与者服用10种或更多的药物。心血管药物是最常见的处方药（39%处方率，平均3.5种药物），质子泵抑制剂是非心血管药物中最常见的处方药，值得注意的是，使用质子泵抑制剂的患者中41.7%也被处方了阿司匹林。但该研究未记录药物剂量，因此无法对剂量、频率进行统计，此外，研究只记录了处方药，未纳入非处方药的使用情况。
在处方方面存在国家间差异，相对英国，德国（OR 2.75，95% CI 1.73-4.37）、荷兰（OR 1.91 ，95% CI 1.32-2.76)和意大利（OR 1.57，95% CI 1.15-2.15)的过度用药现象明显增多。波兰患者过度用药最少（OR 0.39（95% CI 0.17-0.87）。
另外，研究人员对处方质量进行了分析。几乎所有可能从抗高血压药中获益的患者[n=1243(97.8%)]都被开具了高血压药物处方。然而在可能从磷酸盐结合剂中获益的患者中，只有一半实际开具了处方[n=176(48.8%)]，其中高血钙水平患者约一半接受非含钙磷结合剂。
研究人员将可能的不恰当处方定义为同时使用两种肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂；对高血钙患者处方活性维生素D；使用非甾体抗炎药（NSAIDs）；血红蛋白正常的情况下开具ESA；对合并糖尿病的患者开具二甲双胍；联用NSAIDs、RAS抑制剂及利尿剂。
同时使用两种RAS抑制剂或NSAIDs的比例较低，分别为1.8%和1.1%。同时处方RAS抑制剂、NSAIDs和利尿剂的比例为0.6%。在糖尿病患者中，有14人被处方了二甲双胍（2.5%）。41.5%的高血钙患者被处方了活性维生素D，其中德国的比例最高[n=7，87.5%]。在血红蛋白水平正常的患者中，有66人（14.3%）被开了ESAs，其中德国和意大利的比例较高。
总结
因此，由于多合并症、药物动力学和清除率的改变，在患有晚期CKD的老年人中，过度用药非常常见。
心血管药物是该队列中处方最多的一组药物，每人平均开出3.5种心血管药物，可能反映了心血管事件风险的增加和CKD患者中心血管并发症的高发率。
然而，镇痛处方的水平明显偏低，慢性疼痛是晚期CKD患者的一个常见症状，而且常常得不到治疗。即使在多药治疗的背景下，也有可能同时存在过度治疗和治疗不足的情况。
对CKD终末期老年患者这一高危人群的合适处方缺乏共识，应当认识到，药物治疗在带来获益的同时，可能存在潜在危害。探讨处方模式如何随着病程的推移而变化，确定适合的处方，并确定这些处方与治疗负担、患者预后和生活质量的关系，仍是未来的挑战。
参考文献：
[1]Sophie Liabeuf，et al. Drug prescription in patients with chronic kidney disease: a true challenge.[J] Nephrol Dial Transplant (2021) 36: 385–386.doi: 10.1093/ndt/gfaa164
[2]Samantha H , Barnaby H , Rachel D , et al. International prescribing patterns and polypharmacy in older people with advanced chronic kidney disease: results from the European Quality study[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2020(3):3.