【读片时间】第1780期：两上肺肺吸虫感染
男，53岁，外来务农者。反复痰血、活动后气促10个月。结核菌素试验阴性。当地医院抗感染治疗，效果不佳。
CT平扫肺窗（图A〜C）示两肺上叶多发散在分布的斑片状模糊影，部分呈腺泡结节状改变，周围 肺纹理增多、模糊，其中右肺上叶前段胸膜下病变内见一小空洞形成（图B）。双侧胸膜增厚伴少量胸腔积液（图D）。
本例影像及临床特点有：两肺散在斑片状高密度影，边缘模糊，以渗出性病变为主；部分呈结节状改变，提示增殖灶可能；部分病灶内有小空洞；双侧胸腔少量积液；临床病程较长，常规抗感染无效。根据上述特点，首先考虑肺部感染，但需与肺泡细胞癌鉴别。
1.肺结核本例患者反复痰血、抗感染治疗无效，两上肺病灶及双侧胸腔积液，从影像表现来看应该考虑肺结核，但其结核菌素试验阴性，且无盗汗、低热等症状。而结核病患者除非免疫力极度低下，否则结核菌素试验均呈不同程度阳性反应。故本例临床症状与肺结核不甚符合。
2.真菌感染真菌致病力较弱，多在人体抵抗力低下时侵入，主要易感人群为长期应用广谱抗生素和免疫抑制药的患者。本例患者虽无长期应用广谱抗生素和免疫抑制药史，但考虑到常规抗感染无效，临床又不支持结核的诊断，故不能除外条件致病菌感染的可能。
3.尘肺有明确的粉尘接触职业史。影像表现可呈上述改变，但其分布相对较广泛，常伴明显结节、粟粒及纤维化或肺间质性改变，肺门淋巴结多有肿大。本例无粉尘接触职业史，无肺门淋巴结肿大，故可排除尘肺。
4.肺泡细胞癌炎症型肺泡细胞癌可呈斑片状模糊影改变，可伴有结节，常跨段、跨叶分布，抗感染治疗效果往往不明显。若不伴有肿大淋巴结及转移征象，首次确诊常较困难。需痰细胞学、纤支镜或穿刺活检证实。本例的临床和影像表现尚不能除外肺泡细胞癌的可能。
影像诊断：①两上肺感染，真菌性肺炎可能；②肺泡细胞癌待排。建议结合痰检及纤支镜检查。
实验室检查：血嗜酸性粒细胞比率增高，肺吸虫循环抗体阳性。痰液找到肺吸虫虫卵。经喹诺酮治疗后症状明显好转。临床综合诊断为肺吸虫病。
近年来因进食喇蛄（俗称小龙虾）的盛行，感染肺吸虫的病例有所增加。肺吸虫病是因食用含有囊蚴的生鱼片、石蟹或喇蛄，蚴虫经消化道穿过肠壁到浆膜表面，向上贯穿膈而达胸腔，入肺内并发育为成虫。成虫周围有结缔组织包囊，虫体包于囊内，包囊以微小管道与气管相通，虫卵由此而排出。临床症状包括低热、咳嗽、胸痛、乏力、果酱样痰等。痰中查到嗜酸性粒细胞、夏柯雷登结晶或虫卵可确诊。肺吸虫抗原皮内试验、血清补体结合试验阳性。
影像表现与肺吸虫在肺部引起的三个时期有关。①虫体移行破坏期：斑片状阴影，部分可形成“隧道征”；②组织反应期：结节团块影、空洞、“肺吸虫囊肿”，亦可为斑片状模糊影、散在或弥漫性粟粒影；③ 纤维瘢痕期：纤维索条影。因肺吸虫先进入胸腔后进人肺内，故首先引起横膈、纵隔胸膜反应性增厚（病灶位于胸膜周围），胸腔积液早于肺内改变。肺内新旧病灶共存是其影像学的特点之一。因无特异性的影像学征象，X线或CT检查仅提供可能性或提示性诊断，并作为肺吸虫病治疗后的疗效观察的手段。相关的实验室检查是明确诊断的关键。
回顾本例临床资料，发现患者血嗜酸性粒细胞比率增高，此具有重要的提示作用。但因我们对肺吸虫的认识少，CT片中又未出现典型的“隧道征”，而未曾想到此病。本例的另一难点是，病灶局限于两上肺（“酷似”肺结核），此不同于一般的肺吸虫病的肺部广泛分布改变。