遗传性脑白质病变的临床和影像特征

X-连锁肾上腺脑白质营养不良(ALD)

临床表现:成人发作的脑 ALD 通常表现为精神症状，随后出现痴呆、共济失调、 癫痫和死亡。也可以发生肾上腺脊髓神经病(AMN)，一种缓慢进行性痉挛性截 瘫、神经源性膀胱和肠功能障碍、性功能障碍和周围神经病变。肾上腺不足常常 相关。大约 20%的女性 X 连锁的 ALD 携带者，通常在 40 岁出现症状，AMN 型 很少出现肾上腺功能不全。

MRI 特征:白质异常常先于枕部，早期累及胼胝体压部和内囊后肢。这种改变逐 渐累积前部区域。大脑 ALD 中，信号异常的周边强化具有特征性。AMN，内囊 后肢，小脑和脑干白质常常受累。可以发生脊髓萎缩。ABCD1 突变的女性颅脑MRI 受累非常罕见。

CADASIL

临床表现:通常，具有偏头痛表现发病年龄平均为 30 岁;缺血时间通常发生于40 岁后。随着微血管变化的进展，病人出现认知，精神症状和痫性发作。MRI 特征:MRI 改变常先于其他症状的发生约 10-15 年。最初的改变是侧脑室周 围和半卵圆中心的点状白质的病灶。然后这些异常通常会变得弥漫、对称，并涉 及到外囊，特征性地延伸到前颞叶，延伸到颞极--这是一个特征，但是不敏感的 特征。

Krabbe病

临床表现:成人型(10%的病例)典型表现为锥体束功能障碍和痉挛性截瘫。患 者还可出现认知功能减退、癫痫发作和皮质盲。约 20%的患者还出现周围神经 电生理学异常，表现为传导速度减慢。

MRI 特征:典型表现为后部白质改变为主，U 纤维豁免和胼胝体压部受累。在大 脑白质中可见正常信号的辐射条纹，沿皮质脊髓束、内囊后肢和脑干锥体束可见T2 高信号的变化。CT 上，丘脑和基底神经节可见高密度;尚不清楚CT 上这些 高密度代表什么，但有人认为它们可能代表微小的钙化。

脑腱黄瘤病(CTX)

临床表现:通常情况下，患者青春期会出现白内障，但成年后会出现痉挛性截瘫、 锥体束征、小脑共济失调、延髓症状和周围神经病变。儿童时可能有腹泻或发育 不良的病史。如果不治疗，患者会发展为进行性痴呆和精神症状。应检查患者是 否有其他器官受累，包括肌腱黄瘤(常累及跟腱)、骨质疏松症以及呼吸、内分 泌和肝脏受累。

MRI 表现:无特异性幕上萎缩，可见深部室周白质改变。U 纤维和胼胝体是不受 累的。典型的影像是 T2 小脑白质的高信号和齿状核的低信号。

异染性脑白质营养不良(MLD)

临床表现:成人型大约占 20%，最初的症状常为精神性的，随后出现运动症状， 包括痉挛性截瘫和小脑共济失调，然后是智力和认知的下降。其他的神经征象包 括视神经萎缩和肌张力障碍，周围神经脱髓鞘和晚期的癫痫发作。

MRI 特征:这些特征包括广泛的对称性脑室周围、额叶前间隙白质的融合改变。受累脑区常表现为辐射条纹样(虎纹)，皮质下 U 形纤维保留。通常，胼胝体受累早。

线粒体病

白质受累为本病的常见表现，这些变化都与线粒体 DNA 改变有关，包括 Leigh病、Kearns-Sayer综合征、线粒体脑病、乳酸酸中毒和中风样发作、线粒体神经 胃肠道脑肌病和 Leber。遗传性视神经病，与核 DNA(通常为 DNA 修复蛋白基 因)突变有关，符合孟德尔遗传模式。虽然传统上不被归类为白质营养不良，但 这些疾病在这方面成为鉴别诊断的一个重要方面。临床表现:临床表现可发生任何年龄段，疾病的多数都有自己的特征，尽管多数 表现为多系统受累。虽然线粒体 DNA 是母系遗传模式，没有家族史可以出现， 可发生新的突变或异质性(同一机体的线粒体变异)。尽管线粒体 DNA 是由母体 模式遗传的，但不存在家族史，可能会出现新的突变，或者异质体(同一生物体 内线粒体的变异)可能导致一个个体中突变线粒体 DNA 的比例高于母体(或继 承相同突变的兄弟姐妹)，从而该病表现较早或有不同的表型。由于核 DNA 突变 引起的疾病，对遗传模式的解释变得更加困难。

MRI 特征 在每一种特定的线粒体疾病中，都 述了特定的白质模式。Lerman-Sagie 等人对特定疾病的不同白质模式进行了有益的回顾。MRI 表现 示线粒体障碍，包括异常白质内的小囊肿样病变、脑白质和小脑白质受累以及白 质改变和双侧基底节病变同时受累。

基因检测:线粒体疾病的诊断涉及临床可疑、实验室检测和使用这些结果指导基 因检测。首先，临床表型应根据病史、检查、神经影像学、神经生理学、听力和 心脏病学以及眼科意见检查来确定。还应进行血液测试，测量乳酸和脑脊液(CSF) 检查。下一个关键步骤是肌肉活检，可以对有线粒体呼吸链复合物进行组织化学 检查和生化分析。这些结果可以指导每种形式的基因测序分析。McFarland 等人 供了线粒体疾病遗传检测的全面综述和算法。

遗传性弥漫性白质脑病伴神经轴突球样变(HDLS)

临床表现:患者通常出现在成年期，伴有人格改变和认知障碍，特别是执行功能 障碍和记忆问题。然后患者发展为痉挛、步态问题(这些可能是早期特征)、共 济失调和尿失禁。

MRI 特征:通常不强化、对称的白质T2 高信号，额叶为主，涉及中央前回和中 央后回，从脑室周围和深部延伸到皮质下结构。高信号区可能存在相关的萎缩和 伴或不伴萎缩的胼胝体异常信号。信号异常向下延伸穿过内囊后肢进入脑干锥体 束。

成人葡聚糖体病 APBD

临床表现:患者呈现痉挛性截瘫的混合特征，但也有下运动神经元受累和膀胱功 能障碍的征象。他们也可以有认知障碍，共济失调和锥体外的表现。

MRI 特征:MRI 表现为弥漫性室周白质改变，主要累及枕叶、颞叶、中脑和小脑。白质变化以室周区、内囊后肢和外囊最为明显，并保留 U 纤维和胼胝体。在后 期，愈伤组织可发生变薄。弥漫性脑、小脑和脊髓萎缩。

亚历山大病

临床表现:回顾文献报道的成人病例(36 例)，最常见的表现是延髓功能障碍、锥体受累、小脑共济失调和睡眠异常。腭肌阵挛，泌尿系统异常和自主神经功能 障碍也有报道。

MRI 特征:成人发病时，延髓和上颈段有典型的白质改变和萎缩。可能有轻微到 中度的室周白质改变，但并非所有病例都有这种改变。其他 示性征像包括 T2高信号和增强后强化，尤其是 40 岁以下的患者。成人亚历山大病的 MRI 表现与 婴儿/青少年不同，包括:广泛的额叶为主的白质改变，室周边缘 T1 高信号，T2 低信号，基底节和丘脑异常，脑干异常和强化。

成人发病常染色体显性脑白质营养不良(ADLD)

临床表现:通常患者在 40-50 岁出现自主神经异常，随后出现锥体束症状、共济 失调和认知功能恶化。

MRI 特征:弥漫性白质 T2 高信号累及额叶、顶叶和小脑中脚。脑干和胼胝体萎 缩。

白质消融病(VWM)

临床表现:文献中至少 述了 25 例成人发病病例，特征包括痉挛、小脑体征、 癫痫和痴呆。三分之一的患者出现精神症状，女性患者也可能出现原发性或继发 性卵巢功能衰竭。

MRI 特征:MRI 改变以弥漫性 T2 高信号和伴有相关的囊性改变的低信号(flair上可见)和萎缩。也有胼胝体萎缩以及 T2 和 flair 高信号。小脑半球萎缩也有报 道，有或无相关的白质改变。在最后阶段，白质消失病大脑半球白质可能已经消 失，留下脑室壁和皮质，中间几乎没有。

Pelizaeus merzbacher 病(PMD)和Pelizaeus merzbacher样病

成人的病例报告有限;然而，由于痉挛性截瘫的常见表现，PMD 常被列入鉴别 诊断中。临床特征:成人型可能出现慢性神经综合征，包括震颤、共济失调和痴呆。杂合 子女性通常无症状，但可能出现步态异常。有报道称，40 多岁的杂合子女性出 现笨拙、过度跌倒和步态障碍(宽基步态)、反射亢进、颤抖和足底伸肌反应。遗传性痉挛性截瘫 2 型在临床上与 PMD 不同，但也是由于脂质蛋白(PLP)基 因突变所致。类 PMD 疾病在临床上与 PMD 不一致;然而，患者对 PLP 突变呈 阴性。

MRI 特征:报告了不同的MRI 模式，包括弥漫性白质改变，包括有或无皮质脊 髓束受累，以及涉及大脑半球的斑片状改变。

了解更多脑白质病变请查阅http://omim.org/Ahmed, R. M. et al. A practical approach to diagnosing adult onset

leukodystrophies. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 85, 770–781 (2014).https://jnnp.bmj.com/content/85/7/770