经方心裁（29）大承气汤：慢性盆腔炎
大承气汤
【原文】
1.阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。《伤寒论》（208）
2.阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。《伤寒论》（209）
3.伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之；若一服利，则止后服。《伤寒论》（212）
4.阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳；宜大承气汤下之。《伤寒论》（215）
5.汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱。以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。《伤寒论》（217）
6.二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。《伤寒论》（220）
7.阳明病，下之，心中懊zaozi003而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。《伤寒论》（238）
8.参见桂枝汤条【原文】。《伤寒论》（240）
9.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。《伤寒论》（241）
10.病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。《伤寒论》（242）
11.参见小承气汤【原文】《伤寒论》（251）
12.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。《伤寒论》（252）
13.阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。《伤寒论》（253）
14.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。《伤寒论》（254）
15.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。《伤寒论》（255）
16.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》文字与上条相近。
17．阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。《伤寒论》（256）
18．少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。《伤寒论》（320）
19．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。《伤寒论》（321）
20．少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。《伤寒论》（322）
21．痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》
22．下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
23．下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。
24．下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
25．下利已差，至其年、月、日、时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
以上均出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》
【组成与用法】
大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一升，先煮二物，取 五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下余勿服。
【功效】清热通腑导滞。
【医案】
1．慢性盆腔炎
初诊：2005年5月24日。葛某，43岁，不明原因出现下腹疼痛1个多月，带下量多，色黄，小便频数，大便秘结，每每需服泻药才解。平素经期腰腹疼痛，经量多，经色鲜红夹块。生育史：2-0-0-2，两侧输卵管已经结扎。曾有子宫肌瘤手术摘除史。末次月经5月12日来潮。舌淡红，苔薄腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻炎，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。
治法：通腑导滞，清理湿热。
方剂：大承气汤合大黄附子汤、薏苡附子败酱散加味。
制大黄10g 枳壳10g 厚朴10g 玄明粉（冲）10g 淡附片6g 细辛4g 败酱草12g 薏苡仁20g 延胡索10g 苍术12g，3剂。
二诊：2005年5月27日。药后大便溏下频多，腹痛减轻，小腹坠，倦怠。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清热通腑，益气升提。
方剂：大黄牡丹汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
制大黄10g 丹皮10g 桃仁10g 冬瓜仁30g 玄明粉（冲）10g 延胡索10g 川楝子10g 红藤20g 败酱草15g 蒲公英15g 生黄芪15g 大腹皮10g，4剂。
三诊：2005年5月31日。下腹疼痛明显好转，大便次数减少，肠鸣，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
四诊：2005年6月7日。下腹疼痛已除，大便正常，舌脉如上。
中药守上方再进7剂。
2．慢性盆腔炎
初诊：2007年6月5日。叶某，42岁，下腹长期疼痛10多年，经西医反复抗炎治疗，疼痛仅能缓解数日。就诊时小腹疼痛3天，带下不多，大便偏干，经前乳房发胀，月经周期规则，经量中等，4天净。生育史：2-0-0-2，两侧输卵管已经结扎。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质中，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：通腑导滞，清理湿热。
方剂：大承气汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
大黄9g 厚朴10g 枳壳10g 玄明粉（冲）5g 红藤20g 白花蛇舌草20g 蒲公英15g 虎杖20g 延胡索10g 川楝子10g，4剂。
二诊：2007年6月9日。进药一剂，下腹疼痛即觉减轻，药尽痛除，舌脉如上。
中药守上方续进7剂，并嘱坚持治疗一个过程。
三诊：2007年6月15日。无小腹疼痛，带下不多，胃脘不适，舌脉如上。
中药守上方加陈皮10g，7剂。
四诊：2007年6月23日。末次月经6月11日来潮，5天净，无不适，舌脉如上。
中药守上方续进7剂以善后。
【按语】
大承气汤是治疗阳明腑证出现痞满燥实诸症的方剂，它非但可以泻下积实，还具有良好的抗感染作用，除了对革兰氏阴性和阳性细菌有抗菌作用外，对于厌氧菌属，尤其是对大肠中占绝对优势的脆弱拟杆菌属具有强抗菌性，大黄煎剂稀释到1︰155时，对96%厌氧菌和98%脆弱拟杆菌有抑制作用（《中医方剂现代研究》，谢鸣主编，学苑出版社1997年出版）。
胞宫是中空的器官，《内经》冠之为“奇恒之府”，是因为胎儿在胞宫内孕育达十月之久，胞宫又具有排泄经血与娩出胎儿作用的缘故，但它的功能更加接近于腑。《素问·五藏别论》曰：“六府者，传化物而不藏”。故除妊娠期间外（临产除外），治疗胞宫疾病时，通常从腑“以通为用”的观点来用药。吴鞠通医案有“温热，妊娠七月……大实大热，目突舌烂……用大承气一服，热退胎安。”此为例外。
案1、案2均为慢性盆腔。案1曾有输卵管结扎和子宫肌瘤摘除史，平素经期腰腹疼痛，湿热之邪留恋胞宫已成宿疾，就诊时腹痛便结，又一派燥热阻结在里之实证。《灵枢·病本》称：“大小便不利，治其标；大小便利，治其本。”当守腑“以通为用”为治则，先借大承气汤以荡涤蕴结之积热，使邪有去路。因患者带黄苔腻脉细，为湿邪内恋之象，故以大黄附子汤、薏苡附子败酱散、苍术等药相辅，以健脾清理湿热。两方之中均有附子一味，附子性虽温，犹可以“除脾湿”（张洁古语），在整个方中还起反佐作用，以免寒凉太过伤脾恋湿；细辛、延胡索止痛。腑气一通邪气已溃，故易大承气汤为大黄牡丹皮汤加味继续治疗，使邪去而正安。案2亦曾有输卵管结扎史，可见计划生育的某些措施可以引起慢性盆腔炎。由于患者有便闭而痛的症状，且身体壮实，故首推承气类方。以大承气汤加红藤、白花蛇舌草、蒲公英清理下焦湿热，加虎杖清热活血通下，加延胡索、川楝子理气止痛。寥寥数药，解困顿于片刻，令患者感慨万千，对中医相见恨晚。
慢性盆腔炎或输卵管炎的治疗，都是一个长期的过程，此案仅仅例举其开局之战，以示用药而已。除了长期正规的治疗之外，生活的调理、保养更为重要。