注重细节，精准治疗——叶定伟教授讲解2021版CSCO前列腺癌诊疗指南更新要点

*仅供医学专业人士阅读参考

本次指南更新，参考了国际最新大规模临床研究数据及高质量荟萃分析后，基于不断充实的本土循证医学研究数据，选择了更加贴近中国临床诊疗现状的方式，为中国医生在临床实践中提供参考。

2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23日-24日在北京以线上线下相结合的方式召开。会议期间，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授就《2021版CSCO前列腺癌（PC）诊疗指南》更新要点进行了细致精彩的讲解。本文将根据叶教授讲解的更新要点，结合相关药物循证医学证据和可及性变化等内容，与读者分享，共同温故知新。
叶教授提到，2021版CSCO PC指南更新遵循“循证证据、与时俱进、精准医学、诊断先行、药物可及、治疗价值、本土数据、引领指南”的原则，历经指南启动会、两次内部研讨会，预计于7月10日正式发布初版。
叶定伟教授

前列腺癌的MDT诊疗模式

2018年Nature的一篇文章提示，亚洲PC患者参与临床试验比例从1997年的0.25%逐渐增加到2014年的6%，虽取得了进步，依旧远远不够，因此2021版CSCO PC指南“MDT诊疗模式”中强调了参加临床试验的重要性：临床试验有可能带给患者更好的治疗机会，应大力提倡PC患者经评估后参加临床试验。此外，远程医疗可以帮助患者获得治疗机会，降低医疗费用，因此2021版CSCO PC指南也强调了网络MDT重要性：基于网络的远程医疗可以帮助患者获得快速、及时无差别的治疗意见。

前列腺穿刺感染相关并发症

2020年发表在JU的一项纳入7个随机研究、包括了1330名患者的荟萃分析比较了活检路径对感染并发症的影响，发现与经会阴活检相比，经直肠活检后的感染并发症明显更高（证据级别1A）。一项纳入8项随机对照研究、包括了1786名患者的荟萃分析表明，在活检前使用聚维酮碘制剂，除预防性抗菌外，可显著降低感染并发症的发生率（证据级别1A）。一项纳入11项研究，包括1753名患者的荟萃分析显示，使用预防性抗生素后，经直肠前列腺活检术后感染显著减少（5.6%vs.11.6%）（证据级别1A），基于以上证据，2021版CSCO PC指南强调了穿刺感染相关并发症及应对策略。

基因检测与液体活检

2021 V2 NCCN指南推荐的基因检测人群为：转移性PC患者推荐肿瘤HRR突变检测；局限期患者可以考虑肿瘤HRR突变检测。
基于山东大学齐鲁医院的最新研究，发现TP53在中国激素敏感PC（HSPC）患者中突变发生率为22.3%。TP53作为PC患者的核心突变，常合并其他基因突变，而该类患者预后较差，对阿比特龙或恩杂鲁胺治疗不敏感。
来自TRITON2、TRITON3研究及临床实践，发现在转移性PC患者中，血浆检测成功率高（94%的ctDNA样本检测成功），BRCA1/2突变组织和血浆检测高度一致（配对样本92例，检测总体一致性为97%）。Profound研究中，组织和血浆样本检测高度一致（阳性一致率81%，阴性一致率为92%），同时提示组织样本与血浆样本检测药物疗效数据类似。
基于以上证据，2021版CSCO PC指南：以制定治疗决策为目的的患者类型为转移性前列腺癌，检测类型中Ⅲ级推荐增加了TP53，检测样本类型更新为肿瘤组织 血浆ctDNA样本。
表1 2021版CSCO PC指南基因检测和液体活检推荐

局限性前列腺癌的治疗

早期研究表明，经尿道前列腺电切术（TUPP）在近距离放射治疗（BT）前可导致较高的尿失禁发生率。2020年最新文献提示，既往接受过TUPP的患者可以接受近距离放射治疗而不增加尿道不良反应。因此2021版CSCO PC指南对于局限性极低危、低危及部分经过选择的中危PC患者，建议若无近期经尿道前列腺切除史且IPSS评分良好的患者，可推荐行低剂量近距离放射治疗。

转移性激素敏感性前列腺癌的治疗

2020年发表在JU和EU的荟萃分析表明，对于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的联合治疗比单纯的ADT治疗更有效，但目前尚未证实哪一种联合方式更有效。同时，2021版EAU指南也强调，对于首诊为M1的患者，若无联合治疗禁忌证、有足够的预期寿命从联合治疗中获益，且愿意接受副作用增加的风险，应在ADT的基础上联合其他治疗。基于此，2021版CSCO PC指南对于mHSPC患者不再推荐单纯ADT治疗。

转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗

基于2021 V2 NCCN指南的修改，对转移性去势抵抗性PC（mCRPC）的诊疗章节表格分类进行了调整。由于该类患者阶段诊疗方案繁杂，之前“一线、二线、三线”的分类方式不足够清楚地描述各类方案之间的序贯关系，所以2021版CSCO PC指南采用既往是否接受过新型内分泌治疗/化疗取代了传统的分类方法，以更加直观地指导该类患者不同阶段的治疗。
表2 2021版CSCO PC指南mCRPC治疗推荐

预防和治疗骨相关事件

地舒单抗是一种针对核因子受体激活剂KB配体的全人源单克隆抗体。Ⅲ期临床试验对比地舒单抗和唑来膦酸治疗mCRPC的有效性和安全性。发现地舒单抗较唑来膦酸显著延缓或预防骨相关事件的发生，首次骨相关时间发生时间延迟3.6个月（P=0.008），平均骨相关事件数减少18%（P=0.008）。2021 V1 NCCN指南也把地舒单抗作为骨转移患者抗骨吸收的Ⅰ类优选。因此，2021版CSCO PC指南：地舒单抗作为mCRPC骨转移患者预防骨相关事件药物治疗地位由Ⅱ类推荐更新为Ⅰ类推荐。

本土数据更新

2021年发表在Nature Reviews Urology的综述中，复旦大学附属肿瘤医院受邀在“前列腺癌筛查”章节完善了中国人群的流行病学数据，该部分数据也写入本版指南中。该综述提示，推行前列腺癌筛查策略的国家，日本的五年生存率迅速提升，平均每年提升约11.7%，5年生存率高达93%，而中国每年提升仅3.7%，5年生存率为69.2%。
该综述同时也揭示了DDR基因胚系突变在中国转移性、局限性、局限高危前列腺癌人群中的发生比例为12%、10%、8.1%，且单核苷酸多态性与前列腺癌发病风险相关，全基因组研究显示东亚与亚洲人群存在较大差异，补充了“基因检测和液体活检”中“遗传咨询”的数据。
同时，在“预期寿命和健康状况评估”中，强调了前列腺癌治疗中，对患者进行适当的评估、根据患者的功能状态而不是年龄来调整治疗方案以及检测不良事件尤为重要。
复旦大学附属肿瘤医院基于中国人群的研究表明，当前列腺健康指数（PHI）切点值分别为＜27、27~36、36~55和＞55时，罹患前列腺癌的概率分别是9.4%、16.3%、20.8%和66.4%。华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、新华医院、瑞金医院等多中心研究提示：在中国人群中，PHI可帮助提高50岁以上、直肠指检阴性且PSA2~10ng/ml患者的临床有意义前列腺癌的检出率，检验效能优于单用fPSA值。
更新要点总结：

  • 鼓励PC患者参与临床试验及进行网络MDT诊疗。

  • 推荐经会阴前列腺活检、在活检前推荐使用聚维酮碘制剂、直肠前列腺活检使用预防性抗生素。

  • 推荐转移性PC进行基因检测，检测类型中Ⅲ级推荐增加了TP53，检测样本类型更新为肿瘤组织 血浆ctDNA样本。

  • 无近期经尿道前列腺切除史且IPSS评分良好的局限性PC患者，可推荐行低剂量近距离放射治疗。

  • 对于mHSPC患者不再推荐单纯ADT治疗。

  • 地舒单抗作为转移性去势抵抗性PC骨转移患者预防骨相关事件药物治疗地位更新为Ⅰ类推荐

  • 基于本土研究成果，更新了相关的中国人群的数据。

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：钱多乐

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