肝胃同治法治疗肝硬化腹水的经验探讨
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成为特征，可导致多个系统受累的慢性进行性肝病，临床表现为肝功能减退和门静脉高压。随着肝硬化病情的加重，门静脉压力增高，血浆胶体渗透压降低，淋巴液生成过多，继发性醛固酮增多，抗利尿激素分泌增多，有效循环血容量不足，导致腹水的发生。肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴，临床以腹部胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。肝硬化多因湿邪而起，由脾胃累及肝肾，随着脏腑功能失调，逐渐生成水气、痰饮、瘀血等病理产物，导致肝硬化腹水的发生。临床治疗肝硬化腹水并非从肝单一脏器论治，可考虑从肝胃同治入手，每获良效。
肝胆与脾胃的生理关系
从生理联系而言，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃，属肝络胆。”[1]陈述了肝胆与脾胃在经络上相互贯通。《素问·玉机真脏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾。”[2]对肝与脾胃的密切联系进行了阐述。从生理功能而言，肝藏血，主疏泄，脾胃为气血生化之源。五行中肝胆属木，脾胃属土，“土得木而达”[2]，指出了肝木疏泄对脾胃运化功能的促进作用。脾土滋润、濡养万物，又对肝藏血生理功能的发挥具有重要影响。
肝胆与脾胃的病理关系
《难经·七十七难》言：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪也。”[3]肝木乘土，情志刺激太过，肝气过盛，横逆犯胃，可致胃失和降，胁痛胃痛，呕呃纳呆。即张景岳所谓“盖以肝木克土，脾气受伤使然”[4]。太过与不及皆可为病，若肝木偏弱，肝气郁结，可致“肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食”[5]，此即木不疏土，亦为肝胆对脾胃的病理影响。肝病可以传脾，脾胃犯病也可及肝。若脾胃湿热太多，郁蒸胆汁，可致黄疸之病，即脾胃壅滞，土壅木郁，影响肝胆的疏泄；若脾胃生化乏源，影响肝脏藏血的功能，有肝风内动之患。肝病与脾胃之病，常互为因果，环环相套，故临床常见“肝胃同病”。
肝胃同治法治疗鼓胀思路
肝胆与脾胃生理上相互影响，病理上关系密切。刘渡舟先生认为：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病。”此时，肝胃同病当肝胃同治，针对具体情况，区分轻重。鼓胀之病，成因复杂，其中肝与脾胃功能失常占据了很大比例。膏粱厚味，酿生湿热，造成脾胃运化不利，水谷精微失布，此因脾胃所生；忧思郁怒，肝气横逆，气机失于疏泄，此因肝所起，更克伐脾胃。鼓胀多为肝与脾胃受损，然气滞血结，水停腹中，久亦及肾。治疗鼓胀，早期宜行湿散满，理气和血；中期宜扶正行气，化瘀利水；晚期宜滋补脾胃与肝肾。但治疗总体以肝胃为本，补虚不忘实，泻实不忘虚。因此，笔者拟定了肝胃同治腹水方，疏肝理气、健脾和胃，以奏化瘀利水之效。
肝胃同治腹水方
肝胃同治腹水方组方：柴胡6g，苍术9g，厚朴9g，陈皮9g，茯苓60g，白术12g，泽泻18g，猪苓12g，桂枝9g，莱菔子9g，葶苈子9g，车前子60g（包煎），桑白皮9g，茯苓皮12g，生姜皮12g，干益母草90g，白茅根30g，黄连片6g。肝胃同治腹水方为胃苓汤、五子五皮饮合方加减。苍术、白术、陈皮、厚朴健脾温胃；二苓、五子、五皮导水下行；姜、桂暖气散寒，补火生土，双补脾肾；白茅根防伤阴太过；益母草破瘀利水；柴胡少许，取清灵疏肝之意。全方疏肝理气、健脾和胃、温阳利水。李东垣认为：“若全用气药导之，则其痞益甚，甚而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，皆非其治也。”[6]故本方避免一味攻下破气，而以姜、朴辛散；黄连苦泄；白术甘温；苓、泻淡渗，辛开苦降，利水不伤阴，行气不致虚。平胃散加柴胡以调畅气机、顾护脾胃，保护气机调畅，气血生化得源，祛邪而无伤正之忧。白术能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质细胞胶原合成，促进血液循环，保肝及护肝；柴胡能降低谷丙转氨酶活性及血清总胆红素，缩短凝血酶原时间，纠正白蛋白、球蛋白的病理改变，减轻肝细胞病理改变，保肝及护肝[7]。以上为肝胃同治腹水基础方，临证时需根据具体情况，调整扶正与祛邪剂量轻重。初期切不可攻伐太过，当辨明虚实，扶正祛邪；中期重在本虚，当补气活血以通利水道；危重期当抓住时机，及时消除腹水，减少肝肾综合征等并发症的发生。在遣方用药中注重量效关系，其中疏肝当清灵，柴胡用量宜小，防劫肝阴之弊；益母草用量宜大，益母草水苏碱能显著增加大鼠尿量，其利尿作用在2h内达到高峰，可作为一种作用和缓的保钾利尿药使用[8]，大剂量有改善和恢复肾功能，体现益母草“利尿”作用的关键[9]，一般用至90g可明显消除腹水。治疗时除分清疾病发展的阶段，也应辨清疾病证型。临床上常采用双处方的方式，在使用肝胃同治腹水基础方的同时，肝气郁结者加重疏肝理气，配合柴胡疏肝散；水湿内停者，配合实脾饮；湿热蕴结者，配合甘露消毒丹；肝肾阴虚者，配合一贯煎；肝肾阳虚者，配合真武汤；肝脾血瘀者，配合调营汤。双处方的应用可避免顾此失彼，两方交替服用，面面俱到，有条不紊。
验案举隅
患者，女，56岁，2011年1月10日初诊。
患者久患乙肝后肝硬化，近日因情志不畅加饮食不洁致腹泻，后引发腹水。刻下症：颜面黧黑，腹大如鼓，皮色苍黄，青筋怒张，下肢浮肿，按之没指，胁肋疼痛，喜叹息，纳呆，干呕，呃逆。舌暗淡，苔白稍腻，脉弦缓。辨证：肝郁脾虚，水湿内停。
治法：疏肝理气，健脾和胃利水，
拟用双处方交替服用。处方：一方疏肝理气、活血止痛，采用柴胡疏肝散加减治疗。柴胡9g，川芎15g，醋陈皮15g，香附10g，炒枳壳15g，厚朴9g，生姜3片，大枣7枚，5剂，水煎服。
二方用肝胃同治腹水方加减治疗。柴胡6g，乌药9g，苍术9g，醋陈皮9g，厚朴9g，茯苓60g，白术12g，泽泻18g，猪苓12g，桂枝9g，莱菔子9g，葶苈子9g，车前子60g（包煎），桑白皮9g，茯苓皮12g，生姜皮12g，干益母草90g，黄连片6g。5剂，水煎服。
二诊：服药后腹水大减，下肢浮肿基本消退，纳进，呃逆、干呕止，苔腻减，脉弦缓。仍用双处方，减轻利水之药量，茯苓减至24g，车前子减至30g（包煎），干益母草减至30g。再服药10d。
三诊：服药后精神好转，颜色转亮，纳便皆可。查彩超显示腹水消失。仍用肝胃同治腹水方，停用疏肝散，易为调营汤合一贯煎加减治疗（当归12g，赤芍24g，桃仁12g，三棱12g，莪术12g，鳖甲24g，大腹皮15g，干益母草60g，马鞭草12g，泽泻24g，泽兰15g，茯苓30g，北沙参9g，麦冬9g，当归身9g，生地黄18g，枸杞子12g，川楝子6g），双处方疏肝健脾、滋阴活血，以巩固疗效。
随访至今，患者仍健在，尚能参加轻体力劳动，每年前来检查、调整月余，并嘱其防外感、腹泻，禁食粗、干、硬食物，防止腹水及其他并发症的发生，带病延年。
［按语］: 患者久患乙肝而发展为肝硬化，加之情志不畅，胃气本虚，复因饮食不洁，泄泻多日，肝郁脾虚，水湿内停而成鼓胀。治以柴胡疏肝散疏肝理气、健脾和胃，配伍大剂量之肝胃同治腹水方利水。虽不用克伐峻猛之剂而疗效明显。腹水消退后仍给予疏肝健胃、温阳利水之剂，时时顾护胃气，才能使肝肾之源充足，思其久病正虚有瘀，故给予调营汤合一贯煎加减而收功。
小结
叶天士《临证指南医案》[10]中提出了“肝为起病之源，胃为传病之所”“醒胃必先制肝，培土必先制木”的观点。肝藏血，主疏泄，脾胃为气血生化之源，肝与脾胃功能有碍，机体气血水液代谢失常，瘀血久居为积，阻滞气机，阻碍气血生成，影响水液代谢，则形成肝硬化腹水。在肝胃同治法的指导下，运用肝胃同治腹水方，根据具体证型配合双处方治疗，常常获得满意效果。在辨证施治的同时，当注重腹水患者的饮食、休息与心理调护。