CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停导致反复气胸，何解？ / 开普饭

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肺气压伤如气胸(PTX)是有创机械通气的已知并发症。然而，使用无创正压通气(NPPV)和CPAP（持续气道正压通气）治疗的报道并不常见。我们介绍了一例66岁女性患者，表现为继发于右侧膈疝的慢性劳力性呼吸困难。患者还接受了家庭睡眠研究，提示阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，开始接受CPAP。然后她接受了右侧膈疝手术修复。患者在接下来的几个月中发生气胸3次，右侧1次，左侧2次。患者的PTX发生率与CPAP开始存在时间相关性。在第三次发生PTX后，她的CPAP治疗永久中止。通过本病例报告，我们强调了使用CPAP治疗OSA的气压伤风险。很少报告PTX病例与OSA的NPPV治疗相关。肺保护通气策略和限制气道正压通气有助于降低CPAP导致的肺气压伤风险。

介绍

正压通气可以有创和通过无创方法应用。无创正压通气(NPPV)是在无气管插管的情况下采用机械通气的方法，从而消除有创机械通气的并发症。它利用紧密贴合的鼻罩或面罩输送加压气体，增加经肺压力，随后使肺充气。该过程之后是呼气，这是由肺回缩和呼气肌肉努力导致的。持续气道正压通气(CPAP)是一种在整个呼吸周期中施加并维持正压以保持上呼吸道通畅并增加平均气道压力以改善氧合的模式。CPAP并不是严格意义上的通气方法，但NPPV的广义定义可能包括CPAP。CPAP通常用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者。气胸(PTX)是有创机械通气的已知并发症；然而，使用NPPV较少见，OSA患者发生罕见。我们举例说明了一例66岁女性患者，其在CPAP治疗OSA后发生复发性PTX。

个案报告

1例66岁西班牙裔女性，既往有高血压和病态肥胖(BMI-40)病史，因主诉右腰部疼痛2天到急诊科(ED)就诊。她还主诉过去2年劳力性呼吸困难(MMRC-2)和日间疲乏。否认发热、咳嗽、胸痛、恶心、呕吐等症状。她接受了胸部和腹部计算机断层扫描(CT)，显示中度右侧胸腔积液和左侧少量包裹性胸腔积液。还存在显示相关肝血管的右侧胸膜腔肿块，提示含有肝脏的外侧膈疝（图1）。行右侧胸腔穿刺术，显示渗出性胸腔积液。液体细胞学检查显示反应性间皮细胞，恶性肿瘤阴性。胸水细菌、真菌和AFB培养以及腺苷脱氨酶均为阴性。由于呼吸短促(SOB)影响患者的日常活动和运动耐量，因此为患者提供右侧膈疝手术修复。在那段时间里，患者还接受了家庭睡眠呼吸暂停测试(HST)，结果显示轻度OSA伴呼吸暂停低通气指数(AHI)13.0/小时，总记录时间为10h。由于严重程度和低氧血症可能被低估，与睡眠呼吸暂停的严重程度不成比例，因此建议使用CPAP治疗。使用ResMed AirSense 10自动机械通气装置和鼻罩进行自动持续气道正压通气(Auto-CPAP)，压力范围为4-20 cm H2O。

图1：胸部和腹部CT显示右侧胸腔积液和右侧膈疝。

1个月后经保留肌肉的开胸行右膈疝修补术，右肺下叶楔形活检。手术活检显示非特异性慢性炎症、轻度纤维化和肺泡内出血。其胸膜疾病的病因尚不清楚。她的术后恢复顺利，随访胸部X线(CXR)显示少量、双侧、残留胸腔积液伴邻近肺不张。患者病情稳定出院回家，一周后恢复CPAP。

术后5周，她在诊所就诊，描述感觉轻度右侧胸膜炎性胸痛和咳嗽持续1天。CXR：右顶外侧中度PTX，大小约1.7 cm，双侧少量稳定胸腔积液（图2）。她接受了保守治疗，并建议如果她的症状恶化到ED就诊。她的CPAP被暂时停用。两周后，她到诊所就诊，并接受CXR，显示PTX完全消退。此时，建议她恢复使用CPAP。审查了她术后直至发生PTX的CPAP依从性报告，显示第95百分位压力为14.8 cmH2O，中位压力为10.6 cmH2O。第95百分位数漏气轻度增加至29.7 L/min（认为 < 24 L/min可接受）。残余呼吸暂停低通气指数(AHI)为0.8。患者继续每晚使用CPAP，并报告通过使用CPAP，她的日间疲倦和早晨头痛有所改善。

图2：胸部X光片显示中度右侧心尖外侧气胸(红色箭头所示)。

在PTX首次发作后约6个月，她因主诉突发SOB和左侧胸痛前往ED就诊。CXR示：左侧大量气胸，肺萎陷，双侧胸腔少量积液（图3）。在左侧置入12 fr猪尾胸管。胸部CT扫描显示微小残留左侧PTX和双侧少量分层胸腔积液伴双侧肺不张改变。两天后拔除胸管。她出院回家，并建议停止使用CPAP。2周后，患者在诊所就诊，报告症状消退，CXR未显示任何PTX。此时，她的CPAP以相同的压力设置恢复。她在第二次PTX发作前几个月的CPAP依从性报告显示，第95百分位压力为16.8 cmH2O，中位压力为11.8 cmH2O。第95百分位数漏气临界增加至25.9 L/min。残余AHI为1.1。患者的OSA由她的肺科医生而不是睡眠专家进行管理。

图3：胸部X光片显示大的左侧气胸和肺萎陷(红色箭头所示)。

恢复CPAP后约12天，患者因突发SOB前往ED就诊。胸部影像学再次提示左侧中至大PTX，放置胸管（图4）。两天后拔除胸管，病情稳定出院回家。由于PTX复发与恢复CPAP具有很强的时间相关性，因此决定永久停止CPAP。患者开始接受夜间氧气治疗夜间低氧血症。患者目前状况良好，最近一年PTX无复发。

图4：胸部X光片显示大的左侧气胸(红色箭头所示)。

NPPV是一种无创通气，使用某种形式的接口对肺进行通气。这些接口包括适合鼻孔的鼻枕面罩、覆盖鼻子的鼻罩、适合口腔的口腔面罩、同时适合鼻子和嘴的口鼻或全脸面罩以及覆盖整个面部的头盔面罩。CPAP和BPAP（双水平气道正压通气）是两种最常用的NPPV类型。CPAP在整个呼吸周期中提供持续压力。BPAP交替输送预设的吸气和呼气压力。吸气时BPAP中输送的压力较高，呼气时BPAP中输送的压力较低。NPPV用于治疗许多可引起呼吸衰竭的临床疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、胸壁畸形、神经肌肉疾病、肥胖、通气不足综合征、OSA、肺炎、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

当以最佳水平应用于选定的患者时，NPPV通常是安全的，耐受性良好。副作用通常轻微，严重并发症很少发生。界面相关并发症包括不适、皮疹、鼻梁溃疡、鼻塞、幽闭恐惧症、死腔增加、误吸、多涎、唾液潴留、压疮和牙齿问题。这些通常通过面罩调整或改变面罩类型来纠正。压力相关并发症包括不适、耳/鼻窦疼痛、胃胀气和流量相关副作用，包括鼻/口腔充血、鼻/口腔干燥、流鼻涕、鼻出血和眼睛刺激。NPPV的主要并发症是罕见的，包括误吸、粘液堵塞、低氧血症、低血压和气压伤。

PTX在接受机械通气的患者中是一种潜在的致命并发症，据报道在有创机械通气中更为常见。机械通气患者由于局部跨壁压力持续增加，导致肺泡过度扩张和随后破裂，可发生肺气压伤。这会导致空气泄漏到血管周围外膜，导致间质性肺气肿。空气也可以沿着血管周围鞘和颈部筋膜平面分离，分别导致纵隔气肿和皮下气肿。如果张力不释放，高压最终会导致纵隔胸膜破裂，导致PTX。

虽然主要描述有创机械通气，但同样的机制也适用于NPPV。应用高的非侵入性正压可能是有害的，因为它会导致高气道压力和随后的肺泡过度扩张。由于文献的匮乏，接受NPPV的患者PTX的确切发生率尚不清楚。据报道，接受NPPV治疗的患者有低氧血症、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。大多数报告的病例都存在潜在的肺部疾病，如慢性阻塞性肺病；囊性纤维化；杜氏肌营养不良症和慢性非进行性肌病；肺炎；哮喘和间质性肺疾病；新冠肺炎。PTX的发病时间从开始治疗后数小时内到开始NPPV治疗后数年不等。在对文献进行广泛综述后，我们仅发现使用NPPV治疗OSA时发生的另外4例PTX病例。这些OSA患者的特征和NPPV环境，包括我们的患者，总结在表1和表2中。

表1：阻塞性睡眠呼吸暂停患者NPPV治疗后发生气胸的特点。

表2：受累患者的PTX特征。

对于突发呼吸困难和胸痛的NPPV患者，应进行胸片或CT扫描成像，以评价PTX。大的、有症状的PTX需要在胸管的帮助下引流。Choo-Kang等人使用多西环素进行化学性胸膜固定术治疗NPPV引起的复发性PTX病例，当前者失败时，首先进行开放性胸膜固定术。在机械通气过程中应用肺保护策略有助于降低肺实质损伤和PTX的风险。NPPV的保护设置包括维持低Ppl(< 30 cm H2O)、低潮气量和合理使用PEEP（呼气末正压）以平衡膨胀的吸气末压力以及满足所需的动脉血氧分压目标。由于潜在的肺部病变可能增加气压伤的风险，因此应对其进行适当治疗。在使用容量限制装置时发生的情况下，建议切换到压力限制装置，特别是当PTX缓慢消退或复发时。这可能是因为压力限制通气限制了气道峰压，从而降低了气压伤的风险。

如上所述，PTX是使用NPPV的一种不常报告但严重的并发症，使用NPPV治疗OSA的PTX病例极为有限。在本病例报告中，我们介绍了一例继发于CPAP治疗OSA的复发性气胸病例，其与开始CPAP治疗存在强烈的时间相关性。由于证据基础有限，尚未就轻度OSA的最佳治疗方式达成共识，许多医生将为轻度OSA患者提供CPAP。美国睡眠医学学会(AASM)建议为所有诊断为OSA的患者提供气道正压通气治疗。他们将OSA定义为呼吸紊乱指数RDI≥15次/小时（伴或不伴症状）或阻塞性RDI介于5-14次/小时（伴以下任何一种症状）：疲乏、睡眠不能恢复、嗜睡或失眠症状；习惯性打鼾和/或呼吸中断；醒来后喘息、屏气或窒息；高血压、认知功能障碍、情绪障碍、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中、2型糖尿病或房颤。阻塞性RDI定义为每小时睡眠中阻塞性呼吸暂停、阻塞性呼吸浅慢和呼吸努力相关觉醒(RERA)的次数。

Wimms等人最近的一项随机临床试验。发现接受CPAP治疗的轻度阻塞性睡眠呼吸暂停患者的生活质量有所改善。尽管如此，我们认为我们的患者在HST上OSA的严重程度被低估了，因为总的记录时间是10小时，而患者报告的通常睡眠时间和遵从性报告中的平均CPAP使用时间大约是7-8小时。这是因为HST测量的是总记录时间的RDI，不像实验室研究使用总睡眠时间。文献支持睡眠和非睡眠专家提供的治疗导致相似的生活质量、症状评分和依从性。然而，在这篇文章中，我们想强调的是，睡眠专家参与到OSA治疗过程复杂的患者中可能是有用的。高漏气可能导致高CPAP压力的产生。因此，应该解决空气泄漏的问题，特别是那些有口呼吸且戴着鼻罩的患者。可以进行实验室滴定研究，以确定使AHI正常化(<5)所需的最佳正压水平，以帮助限制正压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的夜间氧疗显著改善了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的血氧饱和度和间歇性缺氧。然而，根据目前的证据，对于不能耐受CPAP治疗的患者，很难推荐氧疗而不是CPAP治疗。氧疗已被证明可以延长呼吸暂停和低通气事件的持续时间，这可能是由于抑制了可能加重酸中毒的低氧呼吸驱动。它也不能解决OSA病理生理学的核心上呼吸道阻塞。对于不能耐受气道正压治疗的患者，下颌推进器、减肥、体位疗法和上气道手术选择等口腔矫治器都是一些可供选择的选择。

总之，医护人员应该意识到，气胸是使用NPPV治疗OSA的潜在并发症，如果可行，限制气道正压或使用替代疗法可能有助于降低此类并发症的风险。在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时，及时转诊至睡眠专家可能是治疗CPAP相关并发症的保证。