目前，全球许多医生已经承认肺复张程序有助于通过将肺打开至尽可能低的压力来预防损伤性肺应激。然而，仍有相当多的“不相信者”和“不知情的临床医生”需要被招募，以充分扩展肺复张程序的临床使用。在您看来，在ICU将肺复张确定为全科医疗中最困难的障碍是什么？我们必须创建工具，为医生提供更好的反馈。更好地监测复张的生理效应。一定是我们的目标。就呼吸机软件、接口以及顺应性性和EIT监测的组合而言，这是我们的使命。
您在肺复张研究早期就意识到，需要在床旁进行长时间的实时肺监测，以便能够看到肺复张过程中不断变化的动态过程。您何时以及为什么开始研究将EIT用于此目的的可能性？我在鹿特丹的访问中意识到，在复张过程中，您有一个复杂的肺系统，有许多不同的部分，每个部分的行为不同。当你分析传统的力学时，你有一个输出，它试图测量和表示这种复杂性。这是一种不可能的任务：用一个单一的参数来描述这种复杂性。我在鹿特丹有一种非常强烈的感觉，我们需要一些东西来跟踪区域变化。我认为，目前我们在床边最好的选择是使用下降曲线上的顺应性。但这仍然不是完全最优的，它是一个具有所有内在局限性的全局参数——我们总是有改进和发展的空间。您的EIT项目目前在国际上已经有几家单位分布在研究和临床上。您能不能说说到目前为止的初步经验，并分享一下您对未来临床应用的想法？我认为我从现场收到了两个重要的反馈——第一个是非常积极的：每当有人习惯使用EIT进行PEEP滴定时，结果是显著的，看起来我们走在正确的轨道上。另一方面，我收到了一些反馈，我们必须改进EIT接口和与EIT一起提供的信息的临床意义，因为在技术的现阶段解释图像并不容易。这是我们面临的挑战：提供一个更容易和更用户友好的版本。但就您在进行PEEP滴定（使用EIT）后可以获得的临床信息而言，我真的很惊讶，这是一个一致的反馈。我一直亲自在Hospital das Clínicas使用EIT对ARDS患者进行PEEP滴定，几十名患者，也有一些甲流患者，我们现在已经获得了西班牙、乌拉圭的结果，此外还在乌普萨拉和巴西进行了一些非常有趣的动物研究。在巴西，EIT也用于治疗马，这是相当有趣的-因为马由于其解剖结构，在麻醉期间存在大量肺不张。因此，EIT在这种情况下研究动物生理学是有价值和有趣的。总的来说，反馈非常好，我可以预见我们面临着巨大的挑战，那就是将这项技术转变为一种用户友好的技术：一条漫长的道路。我们对开放式肺工具开发的贡献是非常有价值的。是否符合您对临床有用性的预期？您将来是否希望在该工具中看到其他功能？当然，正如我们有一个顺应性工具一样，我们需要一个更好的复张工具。我认为，我们应该创造一种更好的工具，在床边使用。举个例子。我每天都在做复张工作，我看过世界各地的许多病人，我总是看到同样的困难，那就是在操作过程中 同时进行许多操作。另外，你必须同时跟踪和检查血流动力学、漏气或平台压力是否没有问题。你必须确保呼吸机不会进入后备模式，这是非常危险的：如果后备通气在复张阶段被激活，你的后备潮气量就会在高PEEP的基础上再增加一个高潮气量!我们必须创建更好的复张工具，其中可以编程一些参数和操作，然后您按GO：然后您只需关注监测并发症，如血流动力学不良、压力过大等等，使您能够看到系统的整个行为。我们需要这种类型的呼吸机设施，这是我们目前还没有的。通过进行更方便用户的复张操作，在此过程中，您将为医生提供更多的机会，以关注患者、副作用以及过程中的生理获益。通过一些明智的计算，您可以提供复张策略成功与否的信息-在复张过程中以及之后的一些反馈。自动伺服控制系统已经在呼吸机中实现了几十年。用于用户预设呼吸机管理的闭环或半闭环系统也已被用于现代呼吸机的专用有限功能。通过目前可用的技术，您认为在不久的将来进一步开发这种类型的自动呼吸机管理在临床上是有用和安全的吗？我认为这是一个极其缓慢的过程。当你回想过去，当我开始研究机械通气时，我几乎参与了从容量控制通气过渡到压力控制通气的过程。这正是我们创建双模式（当时称为VAPS）的确切原因——容量保证压力支持或PRVC——压力调节容量控制——均被用作容量控制和压力控制之间的桥梁。当我们开始使用桥梁时，就可以看到它不再是必要的，我逐渐停止了我在这一领域的研究。我可以设想，我们可以直接跳跃到压力支持，而不必担心。想想今天的不同观点：如果你从世界各地的任何ICU取一个平均患者，其中大约一半在压力支持通气下。我们知道，给予一些自由并不坏。现在我们有一个新的挑战，从压力支持跳到NAVA或PAV，另一个大的过渡步骤。如果你考虑NAVA或PAV，它们在一定程度上都是一种闭环方法，因为它们作为输入使用一些来自患者的直接信息。它们并不完全由医生控制。有一些关于NAVA和PAV的临床研究表明，我们可以在没有太多问题的情况下给予患者下一个自由度。这是非常初步的，但我们知道，在特殊情况下，给予更多的自由可能是好的。我们在这里开始做一些这方面的研究，特别是对我来说，我感兴趣的是一个非常简单的问题：如果你给患者很多自由，患者会用好吗？例如，如果您有急性肺损伤患者，如果您给他太多的自由，他会促进太高水平的潮气量或驱动压力施加在自己身上吗？我们还不知道。我们正在这方面开始一些研究，对我来说是一个非常有趣的课题。我认为，在一定条件下，患者不会选择正确的潮气量。有一些关于NAVA的初步研究表明，患者确实为自己选择了合适的生理水平的潮气量，但我对这一点还有点怀疑。我们必须观察不同的患者和疾病类别，以检查此类行为的一致性。总而言之，闭环是必须进化的东西。然而，我们开始使用NAVA中的一些神经输入，或PAV中的一些机械输入，为闭环系统提供反馈。EIT很可能在未来也将用作闭环通气的输入。就像在飞机上，输入越多，控制系统就越好，系统就越安全。如果只依靠一个参数，而该参数的可靠性存在问题，整个系统就有风险。我认为我们需要在未来提供多种输入，以获得可靠的闭环系统。在过去的几十年里，从体积到压力的飞跃在当时是非常激进的，我认为我们今天面临同样的挑战，从压力到NAVA或PAV。当我们从“容量控制”跳转到“压力支持”时——突然，患者能够控制流量，但他之前无法控制。现在，从压力支持到NAVA或PAV，患者可以突然控制来自呼吸机的压力-这是一个重要步骤。可能太大了。我们还不知道。您在肺保护策略和肺力学方面进行的数十年研究还包括对生理的关注。关于您目前对神经调节通气辅助（NAVA）的临床经验，您想分享哪些一般性意见？除了研究我们能给急性肺损伤患者多少自由外，还有另一个我感兴趣的问题，与一些实验研究表明，单调的通气可能会引起问题，潮气量或压力的一些变化对病人的系统是有好处的，因为它们的作用就像一个复张动作。有一些关于噪声通气的很好的研究，我非常喜欢。似乎噪声通气甚至比间歇性叹气更好，由于某种原因我们不太了解。但如果我们找到一个非常好的节奏或重复，或大小为叹息，它可能是一样好的噪音通气。但事实是，噪声通气，潮气量的随机变化，似乎是一个很好的复张策略。我已经看到我们招募的患者，我们发现了最佳的PEEP，但随着时间的推移，您可以清楚地看到一些缓慢的肺塌陷。我认为，如果我们将此类患者保持在我们有更多变异性的模式下，如NAVA或PAV，也许我们可以以更有效的方式维持复张。这是一个假设，但我想调查这一点，我看到了一些病例，使我的注意力转向这个方向。然而，理论上有一个权衡：更多的可变性也意味着对VILI过程更宽松的控制。有大量证据表明，在VILI产生方面，自主通气可能与受控通气一样有害，甚至更有害。一切都取决于施加在呼吸系统上的驱动压力。不管它是来自膈膜还是呼吸机。
个人简介
Marcelo BP Amato医生于1985年在圣保罗大学医学院获得第一个医学学位。在完成内科和重症监护的住院医师培训后，Amato医生在圣保罗Hospital das Clinicas的肺科专攻了两年的肺病学和重症监护医学。他于1996年获得博士学位。2008年，Amato博士提交了他的论文，并在圣保罗大学肺科获得教授职称。
Amato博士在过去的20多年里进行了广泛的研究，在国际同行评审期刊上发表了53篇以上的原创文章，并获得了多个科学奖项。Marcelo Amato博士是全球知名的国际重症监护会议讲师。
