人有三急

人类随着年龄的增长，各器官功能逐渐变弱，疾病也随之而来。生、长、壮、老、已这是自然规律，谁也无法避免。现代医学认为男性前列腺随着年龄的增长，腺组织逐渐退化，腺内结缔组织增生，形成前列腺增生，压迫尿道，引起排尿困难。另一方面老年人又有遗尿的现象，有时候打个喷嚏，或者咳嗽一声就尿裤子。那么遗尿和癃闭会不会同时出现呢？会的，就是想尿的时候尿不出，憋的难受，不想尿的时候偏偏自己尿了一裤子。我们看一个医案，看看古人怎么处理这种情况。案出《孙文垣医案》。

癸巳秋仲，南都大司马袁洪溪老先生，以兼署工部都察院，操江印日，冲暑往来各衙门，而经络其政事，致发热燥渴。因解燥渴，而过食水浸瓜梨新藕，遂成泄泻，小水短少。医以胃苓汤加滑石、木通、车前子利之而泻止。大便又因之结燥，艰涩不堪。乃用润肠丸，复泻不止。又进以前通利之剂，泻虽止而小水竟不得流通直遂，脐下胀急。立起解之，则点滴不出，卧则流之不竭，以频取夜壶，致通宵不得寐也。治半月余，而精神削，寝食废。闻予寓崔勋部衙，而征予治。初见即告以受病之源，又谓都城诸医俱不识为何症。将认为癃，则立解时点滴不出；认为秘，卧则涓涓而流；谓为脾约，大便又不结燥；谓气虚下陷，心血不足，而补中益气汤与安神丸，服过十昼夜无益。雅闻先生高手，愿一诊以决之。探其脉，两寸短弱，关缓大，两尺洪大。语之曰∶此余暑未解，而司马素善饮，湿热流于下部也。今已下午，恐诊之未准，俟明早细察而再定方。公曰∶延颈吾子久矣，适所言近似，愿亟求一剂饮之，侥夜间一睡。予不得已，以益元散三钱，煎香薷汤进之，略无进退。次早复诊，六脉如昨。予思之而恍然悟。又语之曰∶此症尿窍不对也。司马曰∶名出何书？予曰∶《内经》云∶膀胱者，脬之室也。脬中湿热下坠，故立解而窍不对，小水因不得出，卧则脬不下坠，而尿渗出膀胱。亦以窍不对，小水虽涓涓而流，亦不能通达直遂，故了而不了也。治惟提补上中二焦元气，兼清下焦湿热，斯得矣。

又有一法，今气虚下陷已久，一两剂未能取效，安得伏枕而睡？且此不寐，非心血不足之故，因着心防闲小便之了而不了而不敢寐也。暂将旧衣或布衬于席上，不必防而任其流出，又免取夜器而劳动其神，自然熟睡矣。以补中益气汤提补上中二焦之元气，加黄柏、知母、祛下焦之湿热，夫清阳升则浊阴自降，脬无湿热则不下坠，窍可对而病可瘳矣。司马忻然请药，夜如法衬之，果嗒然一睡，相忘其尿之出不出也。次早视衬布，虽湿而不甚。以久不阖目，得此一睡，神气顿回，胸臆爽快如未病者。调理四日而病全安。司马大喜，而欲留久住，缘漕运李公相延之亟，弗克也。差大马舡，鼓吹送予阡关而还。

高官袁洪溪老先生，暑天工作劳累，发热燥渴，吃了很多瓜果，得了泄泻，小便短少，就用胃苓汤加滑石、木通、车前子进行治疗，这是利小便，实大便得治法，结果治疗过头了，治成了便秘，就再吃润肠丸，结果又泄泻不止，再吃之前的利小便的药，大便虽然止住了，小便却尿不出来了，但躺床上又遗尿，所以晚上频频起夜，整晚也睡不好。治疗半月，也没有好，就请孙东宿过来给医治。患者把病情和孙东宿讲了一下，说有的医者认为是癃，有的认为是闭，有的认为是脾约，有的认为是气虚下陷和心血不足，但都没治好，所以请孙先生出手。孙东宿诊脉后说患者是暑热未解，而且患者好喝酒，湿热下走，因为是下午了，脉象可能不太准确，明天早上再看一下脉。这其实有点搪塞的意思，估计孙氏此时也没有考虑好如何应对。患者说就等着您给开方呢，晚上好睡觉啊，孙氏勉强给开了药，但也没啥效果。第二天一早看脉，和昨天一样，没变化。孙氏灵光乍现，突然顿悟，说这是“尿窍不对”，这个说法我们可以理解为人体站立的时候膀胱或者是前列腺压迫尿道，所以小便不出，而躺着的时候，压迫作用减弱，尿可以出，但不痛快，而患者又有膀胱失约，所以患者卧则遗尿。治法就是提补中上二焦元气，清下焦湿热，就可以了。

孙氏认为因为患者气虚下陷很久了，一两剂不能治好，这睡不好觉也是问题，得解决睡觉的问题。患者的这个睡不好觉不是心血不足，是心理作用，因为总担心自己遗尿，心里总想着这个事，所以睡不好，所以孙氏让患者在床上铺上旧衣服，踏踏实实睡，遗尿也不必理会，这样还能睡个好觉。孙氏给出的主意其实就是让这个官老爷在床上垫个尿戒子，看到这我都忍不住想笑啊！孙氏给开的方就是补中益气汤加知母、黄柏。补中益气提补脾肺之气，知母、黄柏清下焦湿热，就这样患者调理四天就全好了。之前的医生也有用补中益气的，但就差了知母、黄柏，就没有治好。感觉治病就如同开锁一样，这钥匙的锯齿差一点都打不开这个锁，必须得打磨合适。孙氏又因别的官员相请，去给别人看病去了。顺便提一句，从孙氏医案可以看出孙氏虽经常游走于高官大吏之间，但他也为贫苦百姓治病。

这个医案所讲述的道理其实还是挺简单的，如同窗户纸一样，一捅就破，临床遇到这种情况是可以如法炮制的。患者的癃闭是因为下焦湿热，而遗尿是因为肺脾气虚，这种虚实夹杂证候也就造成了患者遗尿和癃闭同时存在的现象，所以在用药上也清补结合，知母、黄柏清下焦湿热，补中益气来补肺脾之气。但是需要注意的是，肝肾阴虚的人，高血压的人，肾阳虚的人，不宜用补中益气汤，要用的话必须加减。孙氏在写医案的时候，都会写脉象，这个患者的脉象不知道各位注意到没有，患者“两尺洪大”，两尺洪大说明患者肾不虚，不但不虚而且有湿热，这个湿热不是虚热，是实热，所谓的“肾无实证”也不可一概而论。

这个医案在《续名医类案》中也有记载，但是记录有些问题。《续名医类案》说“治惟提补上中二焦元气，急用三一承气汤下之。服后微利随秘，又加小腹绕脐满痛，复用舟车丸、遇仙丹”云云。三一承气汤怎么提补中上焦的元气？这是明显错误。毕竟《续名医类案》脱稿未久，魏之琇就已病逝，后经王孟英刊定重编出版，中间难免出现差误，而孙氏撰写自己的医案，不会出现这种明显的错误。